Імунодефіцит у дітей, симптоми та лікування імунодефіциту
– IgA – це імуноглобулін, який продукується в останню чергу, тому рівень дорослої людини досягається не раніше підліткового віку. Оскільки затримки продукції IgA не такі рідкісні, важко точно поставити діагноз дефіциту IgA у дитини молодше 2 років.
- IgD та IgE – їх концентрації при народженні низькі, до 1-го року життя досягають 10-40% від характерної для дорослої людини.
Чому антитіла не продукуються плодом у достатній кількості?
1. Плід знаходиться у стерильних умовах і не піддається впливу чужорідних антигенів.
2. Активний транспорт материнських IgG через плаценту здатний пригнічувати синтез плодом антитіл.
3. Фетальні та неонатальні моноцити/макрофаги можуть не повною мірою обробляти чужорідний антиген.
Яке імунологічне значення антигенів головного комплексу гістосумісності?
Молекули головного комплексу гістосумісності є частиною сімейства супергену імуноглобулінів. Ці антигени відповідають за посттрансплантаційне відторгнення чужорідних тканин. Будь-який антиген розпізнається Т-клітинами у поєднанні з молекулами головного комплексу гістосумісності. Продукти гена І класу головного комплексу гістосумісності експресуються на кожній живій клітині. Антигени II класу головного комплексу гістосумісності експресуються у великих кількостях тільки на В-клітинах, моноцитах/макрофагах і активованих Т-клітинах. CD4 (хелпер) розпізнають чужорідні антигени у зв'язку з молекулами II класу, тоді як CD8 (цитотоксичні Т-клітини) розпізнають чужорідні антигени у поєднанні з антигенами ГКГ I класу.
Які типи реакції гіперчутливості?
Тип I- IgE-опосередкована; негайна або анафілактична (кропив'янка,алергічний риніт).
Тип II- Антитілозалежна цитотоксичність (синдром Гудпасчера, еритробластоз плода).
Тип IV- Реакція гіперчутливості уповільненого типу (контактний дерматит, туберкулінові проби).
Які види лімфоцитів у нормі входять до складу периферичної крові?
Приблизно 55-80% лімфоцитів - це Т-клітини, 5-20% - В-клітини та 5-20% - кілери (NK-клітини). Часто при використанні звичайних реагентів кілька клітин не може бути підраховано.
Чим клітини-кілери відрізняються від інших лімфоцитів?
NK-клітини – це великі зернисті лімфоцити, які лізують клітини пухлини або клітини, що містять вірус. При цьому тип імунітету не потрібна присутність антитіл, і він не пов'язаний з головним комплексом гістосумісності.
Що таке CD-антигени?
CD-антигени (cluster designated) - це одна або більше молекул на поверхні клітини, що визначаються моноклінальними антитілами, які ідентифікують відповідну клітинну лінію або стан клітинної диференціювання.
Яким є клінічне значення співвідношення CD4/CD8?
CD4/CD8 - це індекс співвідношення хелперів та супресорів; він може бути значно змінений за великої кількості імунодефіцитних станів. У здорових людей співвідношення варіюється в межах 14-18/10. При вірусних інфекціях (особливо ВІЛ) він нерідко знижений, а при бактеріальних інфекціях - підвищений.
Як часто трапляються первинні імунодефіцити?
Щорічно діагностуються приблизно 400 нових випадків первинних імунодефіцитів і рівень захворюваності становить 1:10 000 (виключаючи безсимптомно поточний дефіцит IgA). Відносна частота народження первинних імунодефіцитів:
- дефіцити В-клітин (виключаючи безсимптомнопоточний дефіцит IgA) – 50%;
- дефіцити Т-клітин – 10%;
- комбіновані імунодефіцити – 20-25%;
- дефіцит фагоцитів – 15%;
- Дефіцити комплементу – менше 3%.
Якими є критерії діагностики дефіциту IgA?
Дефіцит IgA трапляється відносно часто (від 1:500 до 1:1000, особливо у вихідців з Європи). Ізольований дефіцит IgA визначається тоді, коли IgA у слині відсутня, його концентрація у сироватці менше 50 мг/л, а інші імунологічні показники (IgG, IgM, клітинний імунітет) у межах норми.
Які симптоми прояву дефіциту IgA?
Чому не проводиться терапія гаммаглобуліном під час лікування селективного дефіциту IgA?
До тих пір, поки у хворого не розвинеться одночасний дефіцит підкласу IgG (хоча і в цьому випадку необхідність такої терапії сумнівна), застосування гаммаглобуліну не показано і навіть протипоказано, тому що:
1. Короткий період напівіснування IgA робить часту замісну терапію неефективною.
2. Препарати, що містять гамма-глобулін, мають недостатню кількість IgA для відновлення цілісності слизових оболонок.
3. У хворих можуть з'явитися анти-IgA антитіла з можливим розвитком у подальшому реакції гіперчутливості, у тому числі анафілаксії.
Чи велике клінічне значення дефіцитів підкласів IgG?
Існують чотири підкласи IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), кожен із яких має свої функціональні особливості; при відповіді на білкові антигени переважають підкласи IgG1 та IgG3 у той час як IgG2 та IgG4 зазвичай взаємодіють з полісахаридними антигенами. У середині 70-х років. з'явилися повідомлення про випадки рецидивуючих інфекцій (переважно синусно-пульмональних) у дітей, у яких виявлялися дефіцити окремихпідкласів. Найчастіше зустрічався дефіцит IgG2, але з того часу було описано багато інших комбінацій. У хворих з селективним дефіцитом та рецидивною інфекцією можуть бути ефективними застосування полісахаридно-білкових кон'югованих вакцин, проведення профілактичної антибіотикотерапії (у разі тяжкої інфекції) та внутрішньовенне введення гаммаглобуліну. Не припиняються наукові дискусії щодо доцільності та методів лікування, а також щодо клінічної значущості дефіцитів підкласів IgG, оскільки:
1. Показники IgG варіюються у межах і залежить від віку хворого.
2. Методики досліджень неоднакові у різних лабораторіях.
3. Відповідь специфічними антитілами може бути більш важливою, ніж абсолютні показники підкласів IgG.
4. Одночасно можуть існувати інші імунологічні проблеми (наприклад дефіцит IgA).
5. Дефіцити підкласів можуть виявитися порушеннями, що супроводжують більш серйозні імунологічні захворювання (наприклад атаксії-телеангіектазії, загальної варіабельної імунної недостатності, хронічного шкірно-слизового кандидозу, дефіциту аденозиндезамінази).
Як визначення кількості В- та Т-лімфоцитів у периферичній крові у немовляти з пангіпогаммаглобулінемією допомагає у постановці діагнозу?
- Нормальна кількість Т-лімфоцитів, відсутність помітних В-лімфоцитів: агаммаглобулінемія, що успадковується зчеплено з Х-хромосомою (хвороба Брутона).
- Нормальна кількість Т- та В-лімфоцитів: транзиторна гіпогаммаглобулінемія грудного віку, загальна варіабельна імунна недостатність.
- Знижена кількість Т-лімфоцитів, нормальна або знижена кількість В-лімфоцитів: тяжка комбінована імунна недостатність.
- Зниження СВ4-лімфоцитів: ВІЛ-інфекція.
Які скринінгові дослідження корисні для оцінки Т-клітинного імунітету?
1. Абсолютна кількість лімфоцитів: хоча більшість Т-клітинних імунодефіцитів не супроводжується зниженням кількості лімфоцитів, загальна їхня кількість менше 1500/мкл передбачає наявність дефіциту.
2. Рентгенографія грудної клітки для оцінки тіні тимусу у новонародженої дитини.
3. Дослідження шкірної реакції уповільненої чутливості для визначення антигену: у 75% здорових дітей віком від 13 до 26 місяців спостерігається позитивний шкірний тест проти Candida у розведенні 1:10; до 18 місяців приблизно у 90% здорових дітей є реакція на 1 з антигенів (правцевий токсин, трихофітон і Candida); чим молодша дитина, тим менша ймовірність наявності чутливості.
4. Кількість підтипів Т-клітин, загальна кількість клітин менш ніж 60% мононуклеарних клітин, кількість хелперів (CD4) менше 200/мкл або CD4/CD8 менше 1,0 передбачає наявність Т-клітинного дефіциту.
Як часто у дітей з тяжкою комбінованою імунною недостатністю у сімейному анамнезі виявляється захворювання у одного із родичів?
У 50-60% випадків тяжкої комбінованої імунної недостатності є гетерогенною групою порушень, що характеризуються одночасною дисфункцією (іноді значно вираженою) гуморального та клітинного імунітету. Тяжка комбінована імунна недостатність може успадковуватись за аутосомно-рецесивним типом або зчеплено з Х-хромосомою.
Наявність якого синдрому найбільш ймовірна у дитини грудного віку з гіпокальціємічною тетанією, гучним серцевим шумом та дисморфією обличчя?
Синдром Ді Георге (також званий послідовністю, або аномалією, Ді Георге). Клінічна картина єрезультатом недостатнього розвитку третьої та четвертої глоткових кишень у процесі ембріогенезу, що призводить до виникнення великої кількості вад розвитку, у тому числі:
- вади розвитку серця: вади розвитку дуги аорти, аномалії розвитку артеріального конуса, і особливо артеріального стовбура;
- відсутність паращитовидних залоз або їх гіпоплазія з порушенням обміну кальцію;
- вади розвитку особи, у тому числі низько посаджені вуха, короткий носогубний жолобок, гіпертелоризм, вирізки навушної раковині, мікрогнатія та скошені вниз очні щілини;
- Гіпоплазія вилочкової залози.
Недорозвинення вилочкової залози може бути виражене різною мірою і зазвичай призводить до зниження кількості Т-клітин. Проте клінічно значимі імунологічні порушення часто відсутні.
Які симптоми бувають при синдромі Іова?
Відомий також під назвою ranep-IgE-синдром, синдром Іова характеризується наступними клінічними ознаками:
2. Рецидивні шкірні інфекції - фурункули або абсцеси зі слабко вираженим запальним компонентом ("холодні абсцеси").
3. Рецидивні синусно-пульмональні інфекції.
4. Значно підвищена кількість IgE.
Існують численні імунологічні порушення, зокрема порушення хемотаксису. Назва походить від імені біблійного персонажа Йови, якого, щоб переконатися в твердості його віри в Бога, Сатана випробував, вразивши з ніг до голови проказою.
У 26-місячної дитини - атаксія, часті епізоди синуситу та телеангіектазії на кон'юнктиві очного яблука. Який найімовірніший діагноз?
Атаксія-телеангіектазія (побачити її - значить діагностувати). При цьому мультисистемне аутосомно-рецесивне захворюванняпрогресуюче погіршення неврологічної симптоматики пов'язане (з невідомих причин) з дегенерацією клітин Пуркіньє. Часто атаксія є першою неврологічною ознакою. Телеангіектазії розвиваються на кон'юнктивах та відкритих ділянках шкіри. Виникають різні імунологічні порушення клітинної та гуморальної ланки імунітету. З високою частотою виявляються дефіцити ізотипів імуноглобулінів (особливо дефіцити IgA та IgE). Приблизно у 10% хворих розвиваються лімфоми.
Чому лімфоцит "голий" при "синдромі голих лімфоцитів"?
Синдром голих лімфоцитів характеризується відсутністю антигенів. Нестача антигенів порушує процес розпізнавання та цитотоксичного захисту. Імунологічні прояви подібні до таких при тяжкій комбінованій імунній недостатності. Існує виражена лімфопенія та підвищена чутливість до інфекції, особливо вірусної.
Які симптоми у хворих із дефіцитом комплементу?
Хоча можуть бути різні варіанти, ранні дефіцити комплементу (С1, С4, С2) зазвичай проявляються ВКВ-подібним синдромом або васкулітом. Пізні дефіцити комплементу (С5-С8) супроводжуються дисемінованою нейсеріальною інфекцією, такою як рецидивуючий гонококовий артрит або менінгококовий менінгіт. Дефіцит С3 може проявлятися як раннього, так і пізнього дефіциту, наприклад септицемії або васкуліту.
Як проводиться оцінка класичного каскаду комплементу?
Первинний скринінговий тест – це СН50. Їм оцінюється здатність сироватки людини (у різних розведеннях) лізувати еритроцити барана після сенсибілізації цих клітин протибаранячими антитілами класу IgM кролика. СН50 - це одиниця, що вказує на кількість комплементу, необхідного для лізування 50% еритроцитів при стандартизованійпробі. Результати дослідження зазвичай виражаються величиною, обернено пропорційного ступеня розведення, необхідного для лізису 50% клітин. Тест відносно малочутливий, оскільки зміни СН50 потрібно значне зменшення вмісту компонентів комплементу. Тому визначення змісту С3 та С4 часто включається до первинних скринінгових обстежень дітей з підозрою на дефіцит комплементу.
Яке пов'язане з комплементом порушення може бути у 10-річної дитини з рецидивним набряком рук без сверблячки?
Дефіцит інгібітору С1-естерази, також званий "спадковим ангіоневротичним набряком". Цей інгібітор гальмує активацію каскаду комплементу. Діагноз підтверджується після безпосереднього визначення вмісту інгібітору. Клінічні прояви цього аутосомно-домінантного стану можуть містити:
1. Рецидивуючий набряк обличчя і кінцівок - гострий набряк по всьому колу, безболісний, без гіперемії і сверблячки, чим він легко відрізняється від кропив'янки. Зазвичай набряк дозволяється протягом 72 год.
2. Біль у животі – рецидивуючий, часто сильно виражений, колікоподібний біль у результаті набряку інтерстиція стінки кишки, що супроводжується блюванням та/або діареєю; іноді ставиться неправильний діагноз гострого живота.
3. Хрипкість голосу, стридор - справді невідкладний стан, оскільки може настати смерть від асфіксії внаслідок набряку гортані. Адреналін, гідрокортизон та антигістамінні препарати часто недостатньо ефективні, у разі прогресування симптомів може знадобитися накладення трахеостоми.