ІМУНОДЕФІЦИТНІ СТАНИ можливості застосування імуномодуляторів, #03
Оскільки елімінація будь-якого інфекційного збудника є результатом синергічної взаємодії між захисними силами макроорганізму та антимікробними агентами, то лікування антибіотиками, противірусними та протигрибковими засобами буде малоефективним.
Так як елімінація будь-якого інфекційного збудника є результатом синергічної взаємодії між захисними силами макроорганізму та антимікробними агентами, то лікування антибіотиками, противірусними та протигрибковими засобами буде малоефективним у осіб з пониженою функціональною активністю імунної системи. Тому виправдано пошук препаратів, що стимулюють імунологічну реактивність і тим самим підвищують ефективність антимікробної терапії. Йдеться про імуномодулятори — лікарські препарати з імунотропною дією, що підсилюють ефективний імунний захист [9, 10, 13].
При млявих, рецидивуючих, погано піддаються хіміотерапії, що мають тенденцію до хронізації захворюваннях доцільно включення в комплексну терапію імуномодулятора. Вітчизняний препарат останнього покоління – поліоксидоній – є імуномодулятором першого вибору.
В умовах цілісного організму поліоксидоній надає складну та багатогранну дію на імунну систему. Так як розвиток будь-якої імунної відповіді починається з клітин моноцитарно-макрофагальної системи, а цитокіни, що продукуються моноцитами/макрофагами, мають плейотропний ефект, то посилення під впливом поліоксидонія їх функціональної активності веде до активації і клітинного, і гуморального імунітету. Так, зокрема, при введенні поліоксидонія разом із низькими дозами антигену відбувається посилення синтезу антитіл до цього антигену.у 5-10 разів у порівнянні з контролем. Важливо відзначити, що таке посилення можна спостерігати у тварин із генетично детермінованою слабкою відповідальністю на цей антиген [6]. Таким чином, поліоксидоній має здатність приводити в рух усі фактори, що захищають організм від інфекційних агентів, причому захищають природним шляхом, оскільки це відбувається при розвитку імунної відповіді в організмі. А інтенсивність імунної відповіді переважно залежить від вихідного функціонального стану імунної системи людини [6].
Розглянемо, яка ж клінічна та імунологічна ефективність поліоксидонію при трьох основних формах імунодефіцитів.
Первинні імунодефіцити - це вроджені порушення імунної системи, пов'язані з наявністю дефектів генетично. Застосування імуномодуляторів при цих захворюваннях здається безперспективним. Природно, вилікувати за допомогою будь-якого, навіть найкращого імуномодулятора первинний імунодефіцит неможливо, але застосування цих препаратів у комплексному лікуванні таких станів є обґрунтованим. Це з тим, що, згідно з концепцією імунологічних мобілів [4], імунна система працює на кшталт терезів. Наявність вантажу, навіть дуже невеликого, на одній із філіжанок терезів надає руху всій системі. Концепція імунологічних мобілів доводить застосування імуномодуляторів при первинних імунодефіцитах. Ми вважали, що активація, наприклад, фагоцитарної системи у хворих з дефектами в біосинтезі антитіл може певною мірою компенсувати цей недолік і призвести хоча б до тимчасового поліпшення клінічного стану хворого.
У хворих з ОВІН лікування поліоксидонієм проводили за індивідуальною схемою: починали з 12 мг, внутрішньовенно, № 3 через день, а потім переводили напідтримуючу терапію по 6 мг/м до 10 ін'єкцій. У деяких випадках поліоксідоній застосовували протягом трьох місяців. У хворих на ОВІН в результаті терапії поліоксидонієм формула крові нормалізувалася, скорочувалися терміни лікування загострень, подовжувалася ремісія і в цілому суттєво покращувалася якість життя.
До хронічних імунодефіцитів відноситься ВІЛ-інфекція. Тривалий час клінічні імунологи ставили під сумнів доцільність застосування імуномодуляторів у хворих з цією інфекцією, оскільки побоювалися активації під їх впливом Т-клітинного імунітету та посилення розмноження вірусу. Однак в даний час накопичується позитивний досвід застосування імуномодуляторів при ВІЛ-інфекції, зокрема поліоксидонія. У НДІ клінічної імунології Ростова-на-Дону застосовували поліоксидоній спільно з антибіотиками (без противірусної терапії) у хворих на стадії пре-СНІДу з двосторонньою осередковою пневмонією. У всіх пацієнтів отримано хороший клінічний ефект, підтверджений даними імунологічного та біохімічного досліджень. При застосуванні антибіотиків та поліоксидонію, за даними рентгенологічного дослідження, вдалося на п'ять днів раніше ліквідувати осередки пневмонії в легенях та вивести хворих у стан стійкої ремісії порівняно з тими, хто отримував лише антибіотики. У пацієнтів підвищився рівень CD4+ T-клітин та зріс до одиниці імунорегуляторний індекс. Крім того, покращилася функціональна активність печінки: знизився рівень білірубіну та трансаміназ. Дивним є факт істотного зниження вірусного навантаження: з lg10 7 до lg10 6 . Ми вважаємо, що зниження рівня ВІЛ пов'язане зі здатністю поліоксидону підвищувати функціональну активність макрофагів і NK-клітин, які здійснюють елімінацію з організму інфікованих клітин. Митакож вважаємо, що включення поліоксидонія в комплексну терапію хворих на СНІД, які страждають на опортуністичні інфекції, є виправданим і доцільним, тому що резервні можливості організму людини дуже великі і їх підвищення за допомогою імуномодулятора в ряді випадків може дати хороший клінічний результат, нехай навіть і короткочасний.
Вторинні імунодефіцити (ВІД) - це порушення імунної системи, що розвиваються в пізньому постнатальному періоді або у дорослих і не є результатом генетичних дефектів. Умовно ми виділяємо дві форми ВИД: індуковану та спонтанну [11]. Індукована форма виникає внаслідок конкретних причин, що спричинили її появу: рентгенівське випромінювання, цитостатична терапія, застосування кортикостероїдів, травми та хірургічні втручання. До цього переліку також входять порушення імунітету, що розвиваються вдруге по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення). Спонтанна форма вторинного імунодефіциту характеризується відсутністю явної причини (хоча, без сумніву, вона є), що спричинила порушення імунної реактивності. Клінічно вона проявляється у вигляді хронічних, часто рецидивуючих інфекційно-запальних процесів бронхолегеневого апарату, придаткових пазух носа, урогенітального та шлунково-кишкового тракту, очей, шкіри, м'яких тканин, спричинених опортуністичними (умовно-патогенними) мікроорганізмами. Тому хронічні, часто рецидивні, в'ялотечі, запальні процеси будь-якої локалізації у дорослих, що важко піддаються лікуванню традиційними засобами, розглядаються як клінічні прояви ВІД.
Найбільш яскравим прикладом індукованих ВІД є хірургічні інфекції. Доведено високу клінічну ефективністьполіоксидонія, що застосовується як для їхньої профілактики, так і при лікуванні [2]. У першому випадку застосування препарату перед операцією може суттєво знизити розвиток гнійно-септичних ускладнень, особливо при операціях на товстому кишечнику, коли значний ризик їх розвитку. При передопераційному застосуванні поліоксидонію майже втричі вдалося знизити частоту ампутації стопи внаслідок виразково-некротичних уражень у хворих на цукровий діабет [1]. Включення поліоксидонія в комплексну терапію хірургічних інфекцій, що розвинулися, сприяє більш швидкому очищенню рани від гнійно-некротичних мас, прискорює її епітелізацію та загоєння. Все це веде до істотного зниження кількості споживаних антибіотиків та скорочення числа ліжко-днів. Внаслідок наявності детоксикуючих та антиоксидантних властивостей поліоксидоній особливо ефективний при токсико-септичних станах; у цих випадках його доцільно призначати краплинно, внутрішньовенно щодня протягом перших двох-трьох днів і далі через добу.
Як зазначалося вище, хронічний, рецидивуючий перебіг інфекційно-запального процесу будь-якої локалізації може вважатися проявом ВІД. У цих випадках при призначенні антимікробних препаратів доцільним є призначення імуномодулятора. У нашому інституті є позитивний досвід застосування поліоксидонію в комплексному лікуванні хронічного рецидивуючого фурункульозу [3] та хронічного рецидивуючого герпесу.
У хворих на стадії загострення фурункульозу в результаті прийому поліоксидонію спостерігалося зменшення ознак інтоксикації, зменшення інфільтрації фурункулів, швидша їхня регресія. Спостереження протягом двох років виявило стійку ремісію захворювання у 446% хворих. Вихідно у хворих з хронічним рецидивуючим фурункульозомспостерігалося зниження функціональної активності фагоцитарних клітин, зокрема, зниження бактерицидних властивостей нейтрофілів. Як правило, після застосування поліоксидонію у таких хворих відбувалося відновлення їхньої функціональної активності. Також відбулося відновлення імунорегуляторного індексу при його вихідному порушенні.
При застосуванні поліоксидонія спільно з противірусними препаратами у хворих з рецидивуючим герпесом у стадії загострення гостра фаза місцевого запалення купувалася вже на другу добу, тоді як у контрольній групі везикульозні елементи зберігалися до п'ятого дня від початку лікування. Значно швидше досягалася і повна реепіталізація вогнищ поразки. У 95% хворих, які отримували поліоксидоній, тривалість ремісії становила в середньому три роки. У цих хворих спостерігалося підвищення функціональної активності природних кілерів та посилювався синтез α-інтерферону, тобто поліоксидоній стимулював розвиток противірусного захисту.
Таким чином, застосування поліоксидонію показано практично при всіх формах імунодефіцитних станів, коли виникає необхідність підвищити протиінфекційний захист організму. Це насамперед пов'язано з тим, що поліоксидоній підвищує функціональну активність фагоцитарних клітин нейтрофілів та моноцитів/макрофагів, а елімінація збудника значною мірою залежить від їхньої «роботи». Особливо велика роль функціонуванні організму загалом клітин моноцитарно-макрофагальной системи. Тому посилення їх функціональної активності дає позитивний ефект при різних захворюваннях: туберкульозі, цукровому діабеті, хворобах серця [4], урогенітальних інфекціях [8] та ін. Враховуючи це, стає зрозуміло, чому поліоксидоній характеризується широким спектром лікувального впливу.
Література
1. Гришина Т. Ю., Стануліс А. І., Жданов А. В., Хаєв А. В. Лікування гнійно-септичних ускладнень у хворих на діабет // Алергія, астма та клінічна імунологія. 2000. № 1. С. 47-48. 2. Карсонова М. І., Пінегін Б. В., Хаїтов Р. М. Імунопрофілактика та імунотерапія хірургічних інфекцій // Практикуючий лікар. 1998. № 12. С. 9-12. 3. Латишева Т. В., Сетдікова Н. Х. Ефективність поліоксидонія при деяких формах первинних імунодефіцитів (ОВИН) та вторинних імунодефіцитних станах // Алергія, астма та клінічна імунологія. 2000. № 1. С. 41-43. 4. Лусс Л. В. Поліоксидоній у загальноклінічній практиці // Алергія, астма та клінічна імунологія. 2000. № 1. С. 21-41. 5. Петров Р. В. Я чи не Я. Імунологічні мобілі. М: Молода гвардія, 1987. 6. Петров Р. В., Хаїтов Р. М., Некрасов А. В. та ін. Поліоксидоній – імуномодулятор останнього покоління: підсумки трирічного клінічного застосування // Алергія, астма та клінічна імунологія. 1999. № 3. С. 3-6. 7. Пінегін Б. В. Поліоксидоній - нове покоління імуномодуляторів з відомою структурою та механізмом дії // Алергія, астма та клінічна імунологія. 2000. № 1. С. 27-28. 8. Полосин А. В. Імуномодулятор поліоксидоній - перспектива в лікуванні хронічних урогенітальних інфекцій// Алергія, астма та клінічна імунологія. 2000. № 1. С. 45-46. 9. Хаітов Р. М., Пінегін Б. В. Імуномодулятори та деякі аспекти їх клінічного застосування // Клінічна медицина. 1996. № 8. С. 7-12. 10. Хаїтов Р. М., Пінегін Б. В., Андронова Т. М. Вітчизняні імунотропні лікарські засоби останнього покоління і стратегія їх застосування // Лікар. 1998. № 4. С. 46-51. 11. Хаїтов Р. М., Пінегін Б. В. Вторинні імунодефіцити: клініка, діагностика, лікування // Імунологія.1999. № 1. С. 14-17. 12. Хаїтов Р. М., Пінегін Б. В. Сучасні уявлення про захист організму від інфекції // Імунологія. 2000. № 1. С. 61-64. 13. Хаїтов Р. М., Пінегін Б. В. Основні принципи імуномодулюючої терапії // Алергія, астма та клінічна імунологія. 2000. № 1. С. 9-16. 14. Хоменко А. Г. Туберкульоз вчора, сьогодні, завтра// Проблеми туберкульозу. 1997. № 5. 9-11.