Імунопатологія ліквору та крові
| Полінейропатія |
| Класифікація |
| Клінічні прояви |
| Гостра запальна полірадикулонейропатія |
| Хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулонейропатія |
| Токсичні полінейропатії |
| Спадкові полінейропатії |
| Електроміографія |
| Імунопатологія ліквору та крові |
| Недиференційована терапія полінейропатій |
| Диференційована терапія полінейропатій |
7. Імунопатологія ліквору та крові при ураженнях периферичної нервової системи
Стан імунних показників при ураженнях ПНР вивчено недостатньо, а наявні дані суперечливі. З метою правильного розуміння всієї складності та особливості імунологічних зрушень при аналізованій групі захворювань необхідно звернутися до структурних одиниць мембран нейронів та нейроаксонів. Ліпіди, білки та вуглеводи - ось "три кити" будь-якої живої біологічної системи. Ліпіди відіграють основну роль у формуванні структури головного та спинного мозку. Цереброзиди - це типові складові мієліну, а гангліозиди утворюють мембрани синаптосом. Білки, вуглеводи, які також поряд з ліпідами складають нейронні мембрани, постійно взаємодіють з навколишнім водним середовищем, що містить іони та метаболіти. У здійсненні електрогенезу, синтезу та звільнення нейромедіаторів аксоном вирішальну роль відіграють білки, що синтезуються в тілі нервової клітини та переносяться по аксону до зони функціонування. Добре вивчений основний білок мієліну, який є термостабільним і складається з 170 амінокислот. Основні білки утворюють іоннізв'язки з ліпідами мієлінової мембрани, стабільність та специфічність яких залежать від типу ліпідів, природи переважаючої ліпідної групи та структури ланцюгів жирних кислот. За певних ситуацій основний мієліновий білок може викликати фазовий поділ кислих та нейтральних фосфоліпідів.
Імунні реакцію основні білки різноманітні. Невеликі можливі зміни у його складному амінокислотному складі здатні порушити кооперацію Т- та В-клітин, макрофагів та індукувати вироблення ауто-антитіл.
Саме основному білку мієліну відводиться значна роль патогенезі полінейропатій. Первинний енергетичний субстрат в аксоні - глюкоза, яка розщеплюється аеробним шляхом в аксональних мітохондріях. Особливо високі енергетичні здібності виникають у сфері перехоплень Ранв'є. Припускають, що причиною переродження аксонів при дії різних хімічних речовин та токсичних факторів є гальмування енергетичного процесу засвоєння глюкози.
При синдромі Гійєна-Барре серед механізмів демієлінізації одним з основних вважають інфікування вірусом мієліноутворюючих клітин периферичних нервів – шваннівських клітин. Провідне значення у патогенезі синдрому Гійєна-Барре, за сучасними уявленнями, мають імунопатологічні реакції, які реалізуються насамперед за рахунок гуморальних факторів. Це проявляється антитілоутворенням, спрямованим на тканини периферичного нерва, а також синтезом імунних комплексів, що циркулюють. Зміна клітинного імунітету представлена порушеннями у співвідношенні хелпери/супресори. Зміни в системі клітинного та гуморального імунітету є максимальними у гострій стадії хвороби та згладжуються у міру одужання пацієнтів. На ранніх стадіях захворювання спостерігається скупченнямононуклеарів поблизу мієлінових оболонок, які зазнають розпаду. Одночасно відбувається проліферація леммоцитів. Мієлін набухає, набуває комірчастої будови, відбувається утворення мієлінових куль, на окремих ділянках він "розчиняється". У вогнищах демієлінізації, розташованих перивенозно, формуються осередкові некрози зі скупченням макрофагів. Аксон збільшується, відбувається його стрічкоподібне набухання, по ходу аксона формуються чітко здуття, настає лізис волокон. Загибель нервових волокон призводить до валерівської дегенерації. Внаслідок руйнування мієліну ендоневральні проміжки зближені, а периневральні простори розширені та інфільтровані лімфоїдними елементами. Запальний та демієлінізуючий процеси при синдромі Гійєна-Барре оборотні.
Сумарна оцінка функціональної активності Т-лімфоцитів під впливом фітогемагглютиніна (ФГА) виявляє різке зниження проліферативної здатності Т-лімфоцитів у відповідь на ФГА. Необхідно підкреслити чітко виражений зв'язок між тяжкістю захворювання та змінами вмісту Т-лімфоцитів та особливо "нульових" елементів порівняно зі слабкою реакцією В-системи. Оскільки Т-система регулює як клітинний, так і гуморальний імунну відповідь, порушення функціональної активності Т-лімфоцитів може бути однією з ймовірних причин цього важкого ураження нервової системи. При полірадикулонейропатіях початок захворювання з різким зменшенням кількості Т-лімфоцитів та пригніченням їх функціональної активності в більшості випадків свідчить на користь прогресування процесу (за висхідним типом Ландрі). Припускають, що різке зменшення вмісту Т-клітин та зміна їх функціональної активності пов'язані з порушенням процесу дозрівання та диференціювання цих елементів у вилочковій залозі.Цитотоксичні "нульові" лімфоцити впливають на мієлін периферичних нервів та сприяють посиленню їхньої демієлінізації.
Спостереження показують, що явища зменшення числа Т-лімфоцитів у СМР, пригнічення їх функціональної активності при різкому збільшенні незрілих "нульових" лімфоцитів передують загостренню та висхідній течії полінейропатій. Відсутність до кінця лікування тенденції до покращення імунологічних показників свідчить про необхідність посилення або зміни терапії хворих на полінейропатію.
Альбуміно-цитологічна дисоціація у СМР у поєднанні з відповідною клінічною картиною – достовірна ознака для встановлення діагнозу синдрому Гійєна-Барре. Більш виражені зміни гуморального імунітету у сироватці крові у вигляді високого титру циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) та антитіл проти тканин периферичних нервів, а також ознаки синтезу lq G у ЦНС, пов'язаного з ураженням самих проксимальних відділів спинномозкових нервів на рівні їх виходу зі спинного мозку, локалізація основних змін у тканині нерва та в сироватці крові, і, безумовно, генетична детермінованість (присутність генів, що визначають розвиток імунної реакції до власних антитіл нервової системи) – ось основні характеристики імунопатології при ураженні ПНР.
Включення імунологічних досліджень до комплексу діагностичних заходів при дефтерійних полінейропатіях допомагає оцінити токсинемію та свідчить про те, що дифтерійний токсин (ДП) циркулює в крові не тільки у вільному стані, але й у складі високо- та слабоавидних ЦВК як у гострий період захворювання, так і на пізніх термінах (3-6-й тиждень хвороби). Якщо у гострий період переважає циркуляція ДП у вільному вигляді, і він безпосередньо впливає на периферичнінерви, викликаючи демієлінізацію, то в період ранньої реконвалесценції ДП перебуває у складі ЦВК, що зумовлюють патологічні процеси. Провісником важкого перебігу дифтерійної полінейропатії є максимальні рівні IgM, ЦВК та ДП у складі ЦВК у гостру фазу інфекції. Прогностичними критеріями розвитку неврологічних ускладнень є зниження або зникнення ДТ зі складу ЦВК та гіперпродукція IgM, тоді як поява і навіть збільшення ДП у складі ЦВК у періоді реконвалесценції при одночасної нормалізації синтезу IgM передує регресу симптоматики. Хворі з ранньою імуносупресією, що визначається за ФГА-реакцією бластної трансформації лімфоцитів, відрізняються швидкою (через 3-5 тижнів) елімінацією ДТ, тоді як хворі з пролонгованою імуносупресією характеризуються затяжним виведенням ДТ (7-9 тижнів), що корел та тяжкістю полінейропатії та свідчить про значущість тривалості циркуляції ДТ у крові у патології нейронів.
Роль прозапальних цитокінів (зокрема ФНП-а, ІЛ-1-b) у генезі дифтерійних полінейропатій очевидна. Встановлено прямий зв'язок між рівнем їх вмісту в крові у гострому періоді захворювання та характером перебігу полінейропатій у динаміці: важкий багатохвильовий перебіг спостерігається при максимальному вмісті цих цитокінів (до 1000 пг/мл).
Підсумовуючи сказане, слід зазначити, що імунопатологічні реакції відіграють важливу роль у патогенезі низки захворювань ПНР. До їх формування мають відношення екзогенні фактори та ендогенні – генетично детермінована неповноцінність імунітету. У перебігу цих захворювань мають значення клітинні та гуморальні імунні механізми, причому вираженість кожного їх різна при окремих захворюваннях. У реалізації імунопатологічнихреакцій мають значення деякі метаболічні порушення. При демієлінізуючих захворюваннях спостерігаються зміни глії внаслідок зменшення мієлінпродукуючих клітин (олігодендроцитів та шваннівських клітин) та розростання астроцитів. Останнє, мабуть, має компенсаторне значення у зв'язку зі здатністю астроцитів виділяти фактор, що стимулює реактивність клітин.
Крім цього, вивчення імунологічного спектру дозволяє виконати своєчасну та найбільш інформативну діагностику та визначити прогноз цілого ряду захворювань ПНР, а також цілеспрямовано включитися до комплексної лікувальної програми, максимально підвищивши ефективність терапії.