Імунотерапія гострих гнійних синуситів

Запальні захворювання приносових пазух займають одне з провідних місць у структурі захворювань верхніх дихальних шляхів, гнійними синуситами страждає від 10 до 30% міського та сільського населення. У ряді випадків спостерігається асоціація зазначеної патології із запальними захворюваннями легень.

В даний час, незважаючи на вдосконалення способів діагностики та лікування гнійних синуситів, рівень їхньої поширеності не зменшується. Більше того, запальна патологія приносових пазух зберігає тенденцію зростання, і відбувається збільшення рецидивуючих та хронічних форм захворювання.

Неефективність традиційного лікування гнійних синуситів, що супроводжується застосуванням антибіотиків, може бути пов'язана з розвитком антибіотикорезистентності патогенної флори, а також з імуносупресивною дією антибіотиків на місцевому та системному рівнях.

На сучасному етапі розвитку оториноларингології істотна роль у патогенезі гнійних синуситів відводиться дефектам імунного захисту слизової оболонки, що диктує необхідність поширення серед отоларингологів сучасних методів лікування гнійних синуситів із застосуванням сучасних імуномодулюючих препаратів.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ГНІЙНОГО РИНОСИНУСИТУ

Синусит – інфекційний запальний процес бактеріальної чи вірусної етіології, що локалізується у слизовій оболонці навколоносових пазух. За тривалістю захворювання виділяють такі основні форми синуситу: гострий, рецидивний гострий, хронічний.

При гострому синуситі запалення слизової оболонки приносових пазух зберігається не більше 3 місяців і завершується спонтанно або в результаті лікування.

При рецидивному гострому синуситі спостерігається виникнення 2-4 епізодів гострого синуситу протягом одного року,при цьому інтервали між епізодами становлять 8 тижнів і більше, протягом яких відсутні симптоми запалення слизової оболонки пазух.

Хронічний синусит характеризується збереженням симптомів захворювання більше 3 місяців та наявністю ознак запалення на рентгенограмі протягом 4 тижнів та більше після призначення адекватної терапії та за відсутності ознак гострого процесу.

Основними факторами у розвитку гострих синуситів є анатомічні відхилення в порожнині носа, що ведуть до порушення функціонування природних співустей і вентиляції пазух, а також дефекти місцевого захисту слизової оболонки носа і пазух.

Характер та перебіг інфекційного процесу багато в чому визначається видом збудника та його патогенністю. Найчастіше висівається у вмісті пазух кокова флора: стафілококи (епідермальний, золотистий, сапрофітуючий) – 35%, стрептококи – 22%, пневмококи – 11%. Останнім часом спостерігається зростання частки умовно-патогенних бактерій як збудника запалення при гострих синуситах. У цьому гострим синуситам, на відміну хронічних, характерна монофлора.

ІМУНОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ГНІЙНОГО СИНУСИТУ

Згідно з концепцією місцевого імунітету, слизові оболонки та шкіра, як покриви, звернені до зовнішнього середовища, захищають внутрішнє середовище організму та зберігають його сталість шляхом тісної взаємодії еволюційно виробленого комплексу неспецифічних та специфічних механізмів захисту.

В антимікробному захисті слизової оболонки можна виділити кілька ліній, що включають епітеліальний бар'єр та імунітет.

Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів здебільшого утворена тонким спеціалізованим епітелієм, що грає провідну роль у здійсненні фізичнихзахисних механізмів респіраторного тракту

Епітелій представлений, головним чином, шаром базальних кубічних клітин, усередині якого є циліндричні війчасті клітини та муцинозні келихоподібні епітеліальні клітини зазвичай у співвідношенні 5 -10 до 1. У базилярній частині епітелію знаходяться також клітини Кульчицького, що виконують нейроендокринні секреторні функції. У шарі епітелію розташовані рецепторні М-клітини, внутрішньоепітеліальні лімфоцити, огрядні клітини, нейтрофіли.

На апікальній поверхні циліарних клітин виробляється перицилиарная рідина, яка може виділятися в дихальні шляхи за рахунок капілярного струму, що діє в проміжку між війчастими клітинами та слизовим захисним шаром. Бокалоподібні клітини шляхом екзоцитозу виділяють муцин. У дистальній частині підслизових залоз виробляється переважно серозний секрет, у проксимальній – слизовий, які виділяються через циліарні протоки. Серозний та слизовий секрети підслизових залоз містять альфа-1-антитрипсин, лізоцим, лізосомальні ферменти, трансферин, інтерферон, фактори росту, цитокіни, пептидні антибіотики цекропини, комплемент та імуноглобуліни.

Мукоциліарний кліренс, пов'язаний з роботою вій клітин епітелію, є важливим фактором неспецифічного захисту слизової оболонки.

Епітеліальні клітини служать як структурним бар'єром, вони також є антигенпредставляющими клітинами, тобто. переробляють антиген на імуногенну форму і представляють його імунокомпетентним клітинам - лімфоцитам.

Гістологічно слизова оболонка околоносових пазух подібна до слизової оболонки порожнини носа, але є ряд відмінностей. Слизова оболонка приносових пазух бідна залозами, особливо серозними. Так, у слизовій оболонці верхньощелепних пазух кількістьзалоз, що розташовуються виключно поблизу природного сполучення, не перевищує 50 -100 у кожній пазусі, тоді як у слизовій порожнині носа їх понад 100000. Оскільки утворення секреторних імуноглобулінів пов'язано, в основному, з функціонуванням серозних оболонок, їх відносно невелика кількість у слизовій оболонці при добрій мукоциліарної активності війчастого епітелію не дає підстави розраховувати на високий рівень концентрації тут секреторних імуноглобулінів і відповідно високу ефективність захисту.

Імунітет слизової оболонки

Специфічні захисні механізми слизових оболонок, що формують бар'єр, що оберігає макроорганізм від хвороботворного впливу різної патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, отримали назву імунної системи слизових, що включає імунокомпетентні та допоміжні клітини, імуноглобуліни різних класів, у тому числі.

Імунологічний захист слизової оболонки верхніх дихальних шляхів визначається в першу чергу секреторними антитілами.

У верхніх дихальних шляхах синтезується також IgM, але його концентрація в носових та бронхіальних секретах більш ніж у 100 разів менша від вмісту IgA.

Секреторні антитіла (SIgA та SIgM) здійснюють свої біологічні функції у шарі слизового секрету муцину, пригнічуючи колонізацію епітелію інфекційними агентами та стримуючи приплив розчинних антигенів. Цей тип секреторного імунітету слизових є першою лінією гуморального захисту і позначається терміном «імунне виключення», оскільки він попереджає потрапляння чужорідних антигенів у внутрішнє середовище організму. Їхня взаємодія з імунною системою обмежується поверхнею слизових і шкірних покривів.

Уносові секрети здорових осіб виявляються відносно високі концентрації IgG та слідові кількості IgE та IgD плазмового походження, які надходять у секрети шляхом пасивної дифузії з інтерстиціальної тканинної рідини через поверхню епітелію. Місцева продукція IgE у слизовій оболонці дихальних шляхів зустрічається рідко, але сенсибілізовані цим класам імуноглобулінів огрядні клітини звичайні як у сполучній тканині, так і в епітелії слизової оболонки хворих на алергічні захворювання.

Таким чином, набутий імунітет слизових оболонок опосередковується специфічними антитілами, що відносяться, головним чином, до секреторного імуноглобуліну A (SIgA) і меншою мірою до секреторного імуноглобуліну М (SIgM), а також IgG плазмового походження.

Мікроорганізми, здатні проходити через слизовий бар'єр дихального тракту, у нормальних умовах піддаються «імунної елімінації» рахунок фагоцитозу, здійснюваного циркулюючими і тканинними макрофагами. Крім участі у фагоцитозі, макрофаги є антиген-презентуючими клітинами і секретують цитокіни, що беруть участь у регуляції імунної відповіді

Клітинна ланка специфічного захисту слизової оболонки порожнини носа та пазух складають Т-лімфоцити, які відіграють важливу роль у стабілізації та регуляції реакцій місцевого імунітету.

В даний час природа регулювання імунних реакцій організму добре вивчена. Тонка взаємодія клітин у ході їх розвитку здійснюється за допомогою розчинних медіаторів, що діють як місцево, так і лише на рівні всього організму. Ці біологічно активні речовини отримали загальну назву ендогенні імуномодулятори або цитокіни.

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РИНОСИНУСИТІВ

Традиційнелікування гнійних риносинуїтів спрямоване на знищення збудників і включає евакуацію гною з порожнин, місцеву та загальну антибіотикотерапію, антигістамінні та судинозвужувальні препарати. При лікуванні гострого та хронічного запалення слизової оболонки приносових пазух найбільший лікувальний ефект досягається при місцевому введенні лікарських препаратів. Локальне використання антибіотиків при не ускладнених формах гнійного синуситу показало більшу ефективність проти системної антибіотикотерапією.

Проте останніми роками дедалі частіше зустрічаються дані про неефективність антибіотикотерапії, зумовлену появою антибіотико-резистентних штамів мікроорганізмів. Відомо також, що більшість антибіотиків при місцевому застосуванні в терапевтичних концентраціях пригнічують активність миготливого епітелію слизової оболонки, ускладнюючи тим самим природне очищення порожнин. Більш того, антибіотики сприяють знищенню необхідної сапрофітної флори і, як наслідок, розвитку дисбактеріозу. Багато з широко застосовуваних антибіотиків мають імуносупресивну дію:

- зниження хемотаксису викликає використання цефалоспоринів, аміноглікозидів (гентаміцин), тетрацикліну, еритроміцину, тобраміцину, амікацину, доксицикліну, лімецикліну, рифампіцину, амфотерицину В; - порушення фагоцитозу та опсонізації спостерігаються при застосуванні тетрацикліну та доксицикліну; - зниження бактерицидної активності фагоцитів відзначається при використанні сульфаніламідів, амікацину, гентаміцину, тобраміцину; - порушують бласттрансформацію (функціональну активність) лімфоцитів триметоприм, сульфаметоксазол, бактрім, амфотерицин В, тетрациклін, доксициклін, міноциклін, лімециклін, цефалотин, левоміцетин, нітрофурантоїн; - знижують продукцію антитіл левоміцетин,бактрім, рифампіцин, доксициклін.

У ряді випадків використання антибіотиків протипоказано внаслідок їхньої індивідуальної непереносимості.

Оскільки порушення імунних механізмів системного та регіонарного рівнів є обов'язковою ланкою в патогенезі різних форм гнійного синуситу, то в сучасних умовах успішне лікування неможливе без урахування механізмів впливу лікарських препаратів на імунну систему хворого. Понад те, стан імунологічної резистентності організму визначає, значною мірою, перебіг цього захворювання. У зв'язку з цим для адекватної корекції системи імунореактивності та підвищення ефективності лікування необхідне застосування імуномодулюючих засобів.

Препарати імунотропної дії набули досить широкого застосування в клінічній практиці. p align="justify"> Особливе місце серед них займають цитокіни - сигнальні поліпептидні молекули, що координують роботу всієї імунної системи, контролюють силу і інтенсивність імунної відповіді. Багато цитокінів представлені у вигляді рекомбінантних препаратів і активно використовуються в клінічній практиці.

Імунні препарати вводяться різними способами – як інфузій з метою системного на організм і локально в уражений орган задля активації місцевого імунітету. Введення цитокінів in vivo в адекватних дозах відтворює ефекти, що відповідають тим уявленням про функції, що склалися при вивченні in vitro. Місцеве використання цитокінів у клініці є одним із найбільш перспективних напрямів імунотерапії, оскільки дозволяє досягати необхідної високої локальної концентрації цитокіну, спрямовано впливати на інфекційне вогнище та уникати системних проявів його дії.

Цитокіни є білковими таполіпептидними продуктами активованих клітин Найбільш інтенсивно цитокіни синтезуються клітинами імунної системи. До основних груп цитокінів відносяться інтерлейкіни, інтерферони, ростові та колонієстимулюючі фактори, супресорні фактори, хемокіни. Інтегративна та регуляторна значущість цитокінів визначається тим, що вони є медіаторами міжклітинних взаємодій, процесів імунореактивності, гемопоезу та диференціювання.

Одним із найважливіших цитокінів є інтерлейкін-2 (IL-2). Це визначається унікальністю спектра його прямих та опосередкованих ефектів (табл.1).

---