ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI)
ЗАХВОРЮВАННЯ СИСТЕМИ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ : ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI) - етіологія, патогенез, симптоми та перебіг, розпізнавання, передбачення та профілактика
Що таке ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI) і як лікується?
Кровоносна система, серце, судини, кров
Етіологія та патогенез ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI)
Інфаркт міокарда зазвичай виникає на ґрунті атеросклерозу вінцевих судин внаслідок їхнього тромбозу; найчастіше тромбозується низхідна гілка лівої вінцевої артерії. Тромбоз реалізується завжди внаслідок тривалого коронароспазма, т. е. з участю вазомоторного чинника. Таким чином, кортико-вісцеріальний механізм (кора головного мозку, підкіркові утворення, вегетативні нерви, коронарна судина) відіграє основну роль. Вона виступає ще яскравіше, якщо взяти до уваги, що, за деякими даними, обмін холестерину регулюється нервовою системою. У поодиноких випадках коронароспазм може призвести до повного закриття судин без атеросклерозу. Коронарити (зміни у вінцевих судинах запального характеру) при різних інфекціях та при ревматизмі зустрічаються рідко. Дещо частіше вони спостерігаються при сифілісі. Закупорка вінцевої судини ембол різного походження є лише казуїстичною знахідкою. При припиненні кровотоку в серцевій артерії розвивається протягом 24-48 годин ішемія певної ділянки міокарда з переходом у некроз (ішемічний інфаркт). Надалі (протягом найближчих 7-8 днів) некротична ділянка піддається аутолізу та розсмоктування. Заміщення загиблої м'язової тканини сполучною тканиною відбувається через 3-4-5 тижнів, залежно від обширності некротичного вогнища. Порівняно рідко (але про це завжди потрібно пам'ятати) спостерігається гостра абохронічна аневризма серця (див. Коронарна недостатність).
Симптоми та перебіг ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI)
Клінічна картина, вперше у світовій літературі розроблена вітчизняними вченими (Зразковим, Стражеськом та ін.), цілком відповідає патологоанатомічній еволюції інфаркту міокарда і складається з наступних п'яти симптомів. 1. Status anginosus, або Status stenocardicus. Це тривалий (від півгодини до багатьох годин) біль, що носить усі ознаки болю при грудній жабі (стенокардії). Вона не поступається нітрогліцерину (як це має місце при стенокардії на грунті функціонального минущого закриття або звуження судини, тобто при коронароспазмі), Стенокардія (грудна жаба) в даному випадку є не самостійним клінічним синдромом, а лише одним (першим за часом) симптомом інфаркту міокарда. 2. Патологічні зміни із боку серцево-судинного апарату; а) Судинні явища. Шок. Після розвитком больового симптому хворий може зазнати деяке збудження. Артеріальний кров'яний тиск може підвищитися, серце б'ється уповільнено. З розвитком некротизирующегося вогнища в міокарді кров'яний тиск (артеріальний, особливо систолічний і венозний) падає, пульс частішає, стає малим, розвивається колапс (див. гостра судинна недостатність). Артеріальний тиск завжди знижується навіть у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу, і довго тримається потім на низьких цифрах, б) Серцеві явища. Серце розширюється відповідно до ураження того чи іншого шлуночка, тони стають глуше, іноді (особливо при порушенні провідності по тій чи іншій ніжці пучка Гіса; див. Аритмії) вислуховується тричленний ритм (галоп). Тахікардія, що з'явилася, тримається потім довго і є досить точнимпоказником ослаблення м'язової сили серця [Показником ступеня репарації (відновлення) міокарда]. При масивних інфарктах то швидше, то може з'явитися симптоматологія гострої недостатності правого чи лівого желудочка (див. Серцева недостатність гостра). Якщо інфаркт міокарда розташовується поблизу передньої поверхні серця (лівого шлуночка) та залучається до процесу перикарду, то розвивається сухий перикардит (pericarditis epistenocardica), шум тертя перикарда зазвичай тримається недовго. Лише в поодиноких випадках у серцевій сорочці з'являється випіт. Наявність некротичного вогнища в міокарді може стати джерелом виникнення екстрасистол (перебоїв серця). Поодинокі екстрасистоли немає серйозного значення; множинні ж, особливо виходять із різних відділів серця (що можна судити з електрокардіограмі), вказують на велике некротичне вогнище і сильне підвищення збудливості міокарда. Цей стан може призвести до нападів екстрасистолічної тахікардії або тріпотіння передсердь (що сильно переобтяжує серце) і навіть до тріпотіння шлуночків (стан, як правило, смертельний). Грізною ознакою виснаження скоротливої здатності міокарда є пульс (pulsus alternans, див. Міокардит), що спостерігається при його інфарктах. 3. Кров. У зв'язку з утворенням некрозу міокарда та з аутолітичними процесами у ньому з'являється лейкоцитоз та прискорена РОЕ. Лейкоцитоз з'являється швидко (вже за кілька годин) і може швидко (через 1—7 днів) зникнути. Прискорена РОЕ виникає пізніше і тримається довше (іноді 20-30 днів і більше). 4. Підвищення температури тіла зумовлене також некробіотичними процесами у міокарді. Воно виявляється зазвичай разом із лейкоцитозом і нерідко надалі йде паралельно йому. Приперикардит, особливо ексудативний, і при тромбоендокардит на грунті інфаркту міокарда (endocarditis epistenocardica див. нижче-Атипова течія) температура досягає відносно високих цифр і тримається довше (3-4 тижні). 5. Електрокардіографічні знахідки відіграють важливу роль не тільки тому, що вони уточнюють загальний діагноз інфаркту міокарда, а й тому, що іноді є єдиним визначальним захворюванням (патогномонічним) симптомом. Зміни в шлуночковому комплексі зубців електрокардіограми QRST дозволяють визначити, яка гілка і в якій артерії (правої або лівої) зазнала тромбозу з подальшим інфарктом відповідної ділянки міокарда. Зважаючи на те, що і лівий і правий шлуночок живляться з різних джерел, прийнято (стосовно інфаркту міокарда) говорити про передню стінку серця (передню стінку лівого шлуночка, що живиться низхідною гілкою лівої вінцевої артерії) і про задню стінку (задня стінка лівого шлуночка, шлуночка та міжшлуночкової перегородки). Для так званого переднього інфаркту характерні патологічні зміни у I та IV відведеннях; для заднього інфаркту – у III відведенні. Електрокардіографічні зміни мають динаміку. При передньому інфаркті в перші дні і навіть годинник зубець Т (інтервал S - Т) піднімається в I відведенні вище ізоелектричної лінії (іноді зубець Т як би відходить від середини низхідного зубця R). У IV відведенні є приблизно та сама картина. У III відведенні, навпаки, S - Т інтервал спускається нижче за ізоелектричну лінію. Надалі інтервал S-Т в I відведенні спускається ще нижче (у III піднімається вище), зубець Т приймає негативний напрямок з гострою вершиною, а відрізок S - Т (пере зубцем Т) представляє опуклу догори дугу; це і є так званий коронарний зубецьТ. При задньому інфаркті рух S - Т інтервалу йде у зворотному напрямку. Надалі електрокардіограма йде або ще більшого відступу від нормальної (при наростанні патологічних змін у міокарді), або до поступового повернення до нормальної (у відновлювальному періоді). Найчастіше є залишкові явища як зменшеного, відсутнього чи негативного зубця Т у тому чи іншому відведенні (I чи III). Нерідко зменшується вольтаж усіх зубців електрокардіограми, що свідчить про дуже поширений фіброз міокарда (міокардіофіброз) з блокадою кінцевих розгалужень провідникової системи (див. Аритмії). Різні ступеня порушення провідності вказують на пошкодження міжшлуночкової перегородки, що частіше зустрічається при задньому інфаркті. До залишкових електрокардіографічних ознак колишнього інфаркту міокарда відносять і виражений зубець Q: Q1 при передньому інфаркті, Q3 - при задньому. При передньо-задньому інфаркті є поєднана картина; при бічному-негативний зубець T в I, II і IV відведеннях. Важливими є й інші відведення.
Описана вище клінічна картина іноді набуває атипових форм, що призводять часом до неправильного діагнозу. Приступ болю (status anginosus) може замінитися нападом ядухи, серцевої астми (status asthmaticus), АБО болі локалізуються в надчеревній ділянці, симулюючи прободну виразку шлунка (status gastralgicus). За допомогою електрокардіограми вдається помітити такі інфаркти міокарда, які протікають без болю, і без серцевої астми (німі інфаркти). Найчастіше це порівняно легкі випадки, хоча відомі й такі, у яких настає раптова смерть, що відбувається зазвичай при повторних інфарктах. Тромбоендокардит (endocarditis epistenocardica) є рідкісним ускладненням інфаркту міокарда. Тромбоендокардит маєклінічну картину інфаркту міокарда, ускладнену емболіями: при емболіях у великому колі кровообігу, невидимому, найчастіше є передній інфаркт, при емболії у малому колі (кровохаркання) - задній інфаркт. Все протягом інфаркту міокарда можна на користь диференційованої терапії та профілактики розділити на три стадії: 1) гостру (перші 48 годин), коли доводиться боротися з гострою судинною та гострою серцевою недостатністю; 2) підгостру (3-4 тижні), коли можна очікувати розвитку (до 7-10-го дня від початку захворювання) гострої аневризми серця або, навпаки, при достатній репарації міокарда-утворення міцного рубця на місці некрозу (до кінця 4-й тиждень); 3) хронічну, що триває у різних осіб по-різному (1-10 років і більше).
Розпізнавання ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI)
Розпізнавання в типових випадках ставиться легко на підставі нападів стенокардії в анамнезі та описаних вище та п'яти симптомів, які не дозволять змішати інфаркт міокарда з іншими хворобами, зокрема, з нападом стенокардії (коронароспазмом). В атипових випадках слід мати на увазі такі хвороби: пневмонію (при status asthmaticus), холецистит та прободну виразку шлунка (при status gastralgicus), ексудативний перикардит. Ретельне дослідження та застосування електрокардіографії може запобігти неправильному діагнозу. Потрібно при цьому пам'ятати, що електрокардіограма при ексудативному перикардит дуже схожа на електрокардіограму при інфаркті міокарда. Відмінність полягає в тому, що при ексудативному перикардиті інтервал S-Т зміщується в I і III відведенні в тому самому напрямку, а при інфаркті міокарда, як зазначалося вище,-в різних напрямках. Слід пам'ятати, що наперстянка у великих дозах змінює зубець Т і інтервал S - Т.
Передбачення ІНФАРКТ МІОКАРДУ (INFARCTUS MYOCARDI)
У зв'язку з тим, що в даний час вдається ставити діагноз в ранньому (гострому) періоді і в легких випадках інфаркту міокарда, прогноз, залишаючись дуже серйозним, став все ж таки сприятливішим. Повторність інфаркту та залишкові явища (стійкість тахікардії) затьмарюють прогноз. Легкі випадки, що діагностуються, наприклад, лише на підставі патологічної електрокардіограми тільки в грудних відведеннях, протікають цілком сприятливо і можуть не позначитися на працездатності. Однак при всіх випадках слід зробити ту чи іншу перебудову в умовах праці та побуту, які зменшують фізичне та психічне навантаження.