Інфільтрати легень Проблема діагностики легеневих запальних інфільтратів у хворих з
Проблема діагностики легеневих запальних інфільтратів у хворих із порушеним імунітетом складна, і тут можуть бути перераховані лише окремі суттєві особливості. У лихоманливих хворих з нейтропенією слід передусім запідозрити інфекцію, проте існують інші часті причини легеневих інфільтратів: прогресування первинного пухлинного процесу, кровотеча, набряк легень, реакції "трансплантат проти господаря", радіація та реакції на лікарські засоби.
Тривалість госпіталізації перед розвитком пневмонії також впливає мікробіологію: наприклад, інфекції, викликані Pseudomonas spp., Candida spp. і Aspergillus spp., найчастіше розвиваються через багато днів після вступу до стаціонару, у той час як ймовірність рутинного (позалікарняного) патогенезу зменшується після перших кількох днів стаціонарного лікування. Реципієнти ниркового трансплантату надзвичайно схильні до інфекції цитомегаловірусом, Herpes simplex, Cryptococcus, Aspergillus та Pneumocystis carinii в період максимального пригнічення Т-клітин, тобто від 1 до 6 місяців після операції. Хворі з нейтропенією дуже сприйнятливі до грамнегативних бактерій та грибкових інфекцій (Aspergillus і Mucor стають частими причинами інфікування, якщо нейтропенія тримається більше 3 тижнів). Паралельне інфікування двома чи більшим числом мікроорганізмів зустрічається зазвичай у хворих на СНІД і у тих, хто переніс трансплантацію нирок або кісткового мозку. Цитомегаловірус, Ciyptococcus та Nocardia часто дають зростання культури разом з іншими патогенними мікроорганізмами (зазвичай присутні цитомегаловірус та Pneumocystis). У пацієнтів з пригніченим імунітетом часто зустрічаються суперінфекції, особливо під час тривалої нейтропенії та тривалої терапії.високими дозами імунодепресантів.
Деякі клінічні прояви слід відзначити особливо. Legionella, Strongyloides та Cryptosporidium можуть спричинити діарею та легеневу інфільтрацію.
Одночасна інфільтрація легень та шкіри може бути результатом інфікування Pseudomonas, Aspergillus, Candida та Varicella zoster.
Захворювання печінки та легенів асоціюються з інфекціями, зумовленими цитомегаловірусом, Nocardia, мікобактеріями та некротизуючими бактеріями (псевдомонади та стафілококи).
Оцінка легеневих інфільтратів та терапевтичний підхід
На жаль, ці проблеми часом не піддаються простим методам діагностики і нерідко стає необхідною біопсія тканини. Захворювання може протікати дуже швидко, тому терапія повинна мати широку спрямованість, доки не встановлено його специфічну етіологію. Щоб ефективно боротися з загрозливим для життя легеневим процесом у хворого з порушеним імунітетом, потрібно відповісти на два важливі питання. По-перше, якщо процес видається інфекційним, а його перебіг визначити нелегко, чи повинен бути встановлений точний діагноз чи достатньо емпіричної терапії? По-друге, якщо потрібен точний діагноз, якою є найбільш раціональна методика допомоги ослабленому пацієнту в критичному стані? Ці питання вирішуються неоднозначно та викликають чималі суперечки. У принципі підхід повинен змінюватись в залежності від тяжкості захворювання, швидкості його прогресування, стану коагуляції та легеневої вентиляції, достовірності допоміжної інформації та досвіду персоналу, який виконує специфічні інвазивні процедури. Якщо дифузну картину на рентгенівському знімку грудної клітки не можна з впевненістю відрізнити від набряку легень, перед переходом до інвазивних діагностичних прийомів можна зробитикоротку оцінку діурезу. Навіть коли пневмоніт очевидний, проникливий клініцист розглядає потенційну дію гіпопротеїнемії та гідростатичних сил на щільність інфільтратів. Якщо немає протипоказань, непогано дотримуватися принципу діурез до біопсії. Очевидно, що, по можливості, слід починати з аналізу мокротиння. У цій ситуації транстрахеальна аспірація та трансторакальна пункційна біопсія — небезпечні та малокорисні процедури, і від них, ймовірно, треба відмовитись.
Як єдиний рентгенівський знімок грудної клітки на тому чи іншому етапі хвороби, так і швидкість, з якою прогресує захворювання, можуть забезпечувати корисну діагностичну інформацію. Вогнищеві тіні - зливні або роз'єднані - найбільш характерні при бактеріальній інфекції, мікозі, кровотечі або тромбоемболії. З іншого боку, двосторонні "внутрітканинні" інфільтрати вказують на перевантаження об'ємом рідини, Pneumocystis, мікобактерії або вірус. Однак важкі легеневі інфекції можуть і не викликати пневмонічних вогнищ, особливо у хворих із нейтропенією. Блискавичний розвиток свідчить про бактеріальний процес або неінфекційну етіологію (перевантаження рідиною, емболія, ОРДС). Навпаки, процес, що розвивається не менше 1-2 тижнів, наводить на думку про мікобактеріальне, паразитарне або системне грибкове захворювання. Інша важлива ознака - виразність гіпоксемії. Раптові загрозливі для життя падіння напруги кисню в артеріальній крові типові для бактеріальних, вірусних і викликаних Pneumocystis інфекцій, але не так характерні для менш динамічних грибкових і мікобактеріальних процесів.
Дослідження рідини з позалегеневих джерел може змусити лікаря висунути як передбачуваний діагноз інфільтрат легень. Виявлення вСпинномозкова рідина Cryptococcus ще не доводить, що інфільтрати, видимі на рентгенівських знімках, пов'язані з цим збудником. Проте у відповідній ситуації плевральна рідина має бути отримана, досліджена та спрямована на посів, а кал слід послати до лабораторії для виявлення паразитів. Дослідження культури крові, безперечно, важливе, а реологічні проби рідко вчасно забезпечують необхідну інформацію.
Бронхіальний секрет та тканина легень
У хворих з порушеним імунітетом мокротиння виділяється рідше, ніж у звичайних пацієнтів, особливо коли є нейтропенія. Тим не менш, якщо мокротиння можна отримати, її уважне дослідження може виявити джерело захворювання. Крім фарбування за Грамом, цінну інформацію дають метод прямої імунофлюоресценції для виявлення Legionella, фазовий контраст або цитологічна підготовка для виявлення бластомікозу, кислотостійке фарбування при підозрі на мікобактерії та Nocardia та фарбування зі сріблом на Pneuyy.
У хворих на СНІД є така велика кількість мікроорганізмів Pneumocystis, що вони містяться в мокроті, що відкашлюється. На жаль, для вирощування культур багатьох патогенних мікроорганізмів потрібно від кількох днів до тижнів, і майже повсюдна практика раннього застосування антибіотиків із широким спектром дії зазвичай ускладнює діагноз.
Якщо після аналізу клінічних даних та лабораторних результатів певного діагнозу не встановлено, наступний крок повинен визначатися вагомістю клінічної підозри та невідкладністю правильного діагнозу. У більшості випадків першою інвазивною процедурою має бути бронхоскопія. Хоча коагулопатія та потреба у штучній вентиляції легень служать помірними протипоказаннями добіопсії щипцями, лаваж та обережне застосування щітки не небезпечні, якщо заздалегідь вводять тромбоцити та (або) фактори недостатності системи згортання крові. Бронхоскопія приносить різні результати в залежності від перебігу хвороби, вибору часу для здійснення процедури та методу її проведення. Наприклад, коли використовуються всі методи відбору проб (біопсія, щітка та лаваж), певний діагноз може бути встановлений приблизно у 50% випадків. В окремих випадках, наприклад у хворих на СНІД, ефективність значно вища.
Вартість відкритої біопсії слід розглядати порівняно з високою вартістю емпіричної терапії антибіотиками. Чотири, п'ять або шість комбінацій лікарських засобів дорого коштують, а, крім того, деякі із зазвичай застосовуваних препаратів (триметоприм і сульфаметоксазол [ТМР-SMX], аміноглікозиди та амфотерицин) токсичні для нирок та кісткового мозку.
Якою б не була цінність відкритої біопсії легені, що робиться на ранній стадії хвороби, вона явно менш цінна після застосування протягом тривалого періоду антибіотиків широкого спектра дії. У таких випадках малоймовірно, щоб відкрита біопсія додала досить нову інформацію, яка б переважила властиві цій процедурі недоліки.
Неможливість визначити конкретну етіологію запалення не є виправданням невизначено довгої емпіричної терапії антибіотиками. Конкретний діагноз дозволяє не лише раціоналізувати антибіотики, а й спростити терапію хворого, якого лікують численними лікарськими засобами. Зазвичай цей процес набуває форми виключення з призначеної комбінації найменш ефективного або найбільш токсичного антибіотика кожні 1-2 дні. Скорочення антибіотиків часто відкладається до припинення гранулоцитопенії.
Навіть поки хворий отримує багатоспрямовані антибіотики, клініцист повинен пам'ятати про можливість "суперінфекції" новим чи стійким мікроорганізмом. Більш того, якщо стан пацієнта не покращується при певній терапії, спрямованій проти відомого збудника, зазвичай це означає, що є другий мікроорганізм.
Наприклад, хворі на СНІД з підтвердженою Pneumocystis пневмонією, які не реагують на триметоприм, часто мають супутню інфекцію цитомегаловірусом. Якщо певний діагноз поставити не вдалося, а лікар змушений вибрати режим лікування, необхідно мати на увазі, що Legionella і Pneumocystis carinii входять до найнебезпечніших для життя поширених патогенних мікроорганізмів. Для пацієнта з порушеним імунітетом без діагнозу як початкове лікування часто вибирають цефалоспорини третього покоління та аміноглікозид або хінолон плюс еритроміцин або доксициклін та триметоприм та (або) сульфаметоксазол. Якщо переважають метицилінстійкі стафілококи, часто додають ванкоміцин або замінюють ним інший антибіотик. У лікарнях, де головну проблему складають грибкові інфекції, курс амфотерицину розпочинають дуже рано. Застосування антибіотиків ультраширокого спектра дії (типу карбапенему) значно спрощує початкову терапію, але такі препарати мають свій власний набір проблем, пов'язаних з їх високою вартістю та продукцією полірезистентних бактерій.
Позалегеневі ділянки інфікування
Найчастіше нейтропенія є ятрогенним ускладненням протипухлинної хіміотерапії. Вона значно порушує здатність організму "господаря" підтримувати цілісність тканин, що мають швидкий клітинний оборот (наприклад, стінок кишечника та слизових оболонок ясен та прямої кишки). Тому не дивно, щодифузний некротичний коліт, аноректальний паннікуліт та тифліт (серйозна бактеріальна інфекція сліпої кишки, що нагадує апендицит) – часті джерела інфекції. Порушення звичайно не пошкодженого зовнішнього покриву внутрішньовенними катетерами, хірургічними розрізами або пролежнями також відчиняють двері для проникнення бактерій. Тому фізикальне обстеження лихоманливих хворих з нейтропенією повинно, як правило, включати ділянки введення катетера, ясна та параректальну ділянку. Відсутності вираженої хворобливості при обережній пальпації країв анального отвору зазвичай вистачить, щоб виключити його як місце інфікування. Все ж таки часто джерело бактеріємії або сепсису знайти не вдається.
Виживання хворих із нейтропенією залежить від ранньої емпіричної терапії кількома антибіотиками, ефективними проти інфікуючого мікроорганізму. Найбільш поширені мікроорганізми включають грамнегативні види (особливо Pseudomonas spp.), Staphylococcus spp. та гриби (наприклад, Aspergillus spp. та Candida spp.). Хворі з встановленим порушенням клітинного імунітету більш схильні до інфікування Pneumocystis carinii або Candida. Коли ділянку інфекції чітко визначено, слід вибрати антибіотики проти можливих мікроорганізмів. Однак пацієнти з нейтропенією часто втрачають локальні ознаки запалення, і в більшості випадків можливе джерело інфікування знайти неможливо навіть при ретельному дослідженні. У таких випадках мають бути отримані культури крові, сечі, мокротиння та пошкодження шкіри. Навіть якщо гній у сечі відсутня, її мікроскопічне дослідження може виявити велику кількість мікроорганізмів. Повинне бути розпочато лікування антибіотиками з широким спектром дії, включаючи відповідну форму пеніциліну (наприклад,тикарцилін) або цефалоспорин третього покоління плюс аміноглікозид. Емпіричне застосування ванкоміцину не виправдане, якщо тільки пацієнт не має алергії до пеніциліну або існує причина підозрювати метицилінустойчивую стафілококову інфекцію. У багатьох відділеннях починають вводити амфотерицин, коли висока температура зберігається у пацієнта понад 72 години після початку лікування антибіотиками з широким спектром дії.