ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ У ХІРУРГІЙНІЙ КЛІНІЦІ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД
Велике значення надають визначенню вмісту сечовини та креатиніну у крові, іонограми плазми, КОС. Оцінюють видільну та концентраційну здатність нирок, реєструють добовий діурез. Білковий баланс оцінюють за результатами визначення вмісту загального білка та альбуміну плазми. Виробляють дослідження крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів та лейкоцитів, ШОЕ, формула крові, групова приналежність, резус-фактор, згортання крові). Обов'язково ЕКГ дослідження. При необхідності консультують хворого у терапевта, невропатолога та інших спеціалістів. В історії хвороби роблять докладний запис, у якому вказують скарги хворого, дані анамнезу та клінічного обстеження. Потім слідує розгорнутий діагноз: основне захворювання, з приводу якого чекає операція, супутня патологія, синдромні порушення. Визначаються ступінь операційно-анестезіологічного ризику, необхідність відповідної передопераційної підготовки. З усіх наявних даних обгрунтовується вибір методу анестезії.
У хворих із хронічними виснажуючими захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволемією; одночасно спостерігається помірна гіпергідратація позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальному секторі. Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція та наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними порушеннями на будь-якому етапі операції та наркозу.
При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного та сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення,як правило, виникають при тяжких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові та білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузії еритроцитної маси.
У хворих похилого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть за відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний чи близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії та кетоацидозу.
Під час підготовки до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідне в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, тяжкі захворювання, що виснажують).
При екстрених операціях найважливіша профілактична ланка лікування має бути спрямована на ліквідацію шоку та пов'язаних з ним порушень центральної та периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.
Найважливіша ланка лікування – відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозамінні розчини (декстрану, крохмалю та желатину), а також, за показаннями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини зазвичай вводять разом із електролітними розчинами.
Важливо усунути артеріальну гіпотензію, покращити стан мікроциркуляції та створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшуєопераційно-анестезіологічний ризик. Об'єм та якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії потрібна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливе орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 г/л, а гематокриту – нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити з концентрації білка у плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним чи хоча б наближався до норми. Якщо рівень загального білка нижче 60 г/л, необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 г/л, необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).
При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води та солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові нориці), необхідно переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному ізотонічних (розчини Рінгера, лактасол, іоностерил).
Якщо ж ці розчини використовуються як кровозамінники, то їх кількість має бути в 2—4 рази більшою за втрачений об'єм крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновлювальні процеси в організмі. Однак у судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходять до інтерстицій.
Відновлення об'єму, особливо введення перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини швидкої інфузії слід підігріти до 33°С. Іноді їх переливають під тиском, але необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії є повторні вимірювання ЦВД іінших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВД (6-12 см вод. ст.). При ЦВД до 12 см вод. і вище темп інфузії слід зменшити, оскільки подальше навантаження рідиною може призвести до негативної інотропної та хронотропної дії та депонування рідини у тканинах.
При серцевій недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень артеріального тиску, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне введення їх дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некоригованій гіповолемії їх застосування протипоказане.
При наднирковій недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз у день операції та найближчими днями після операції. Найкращі результати отримані під час використання целестону, т.к. вдавалося підтримувати достатній рівень артеріального тиску протягом тривалого часу.
Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головною її умовою є ліквідація шоку та глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання на тлі інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного артеріального тиску вище 80-85 мм рт.ст. або (краще) досяг 100 мм рт.ст., частота пульсу зменшилася до 100 за хвилину, шкірні покриви набули нормального забарвлення. Однак, ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операцію. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 год, ніж піддати хворого на ризик інтраопераційного летального результату.