Інгаляційна анестезія – переваги та недоліки
У свою чергу від методу знеболювання потрібне забезпечення нейровегетативного захисту та аналгезії, які не компрометують функції органів та систем. Кожен метод знеболювання має свої плюси та мінуси. Вибір засобів захисту пацієнта часто представляє не легке завдання. Це визначається специфікою оперативного втручання, особливостями пацієнта, і навіть перевагами анестезіолога.
Результати, що вселяють оптимізм, отримані при використанні інгаляційних анестетиків. Так, до 2012 р. частка анестезій на основі севофлурану перевищила 70% від числа загальних анестезій в Україні порівняно з 2004 р., де ця величина становила 21%.
У цій групі об'єднані: медичні гази (закис азоту та ксенон), галогеновмісні препарати – перше покоління (галотан), друге (енфлуран та ізофлуран), і третє (севофлуран та десфлуран). Вибір на користь інгаляційного анестетика сьогодні очевидний, але складний. На даний момент інгаляційна анестезія переживає своєрідну «епоху відродження».
Органотоксичність
Ренесанс інгаляційних анестетиків у сучасній практиці пов'язаний з тим, що цілі покоління вітчизняних анестезіологів виховувалися в переконанні, що реалізація комбінованої анестезії можлива лише в рамках тотального внутрішньовенного наркозу, а галогеновмісні препарати — це тупиковий шлях розвитку, через проблеми.
До обговорення цієї проблеми фахівці повертаютьсянеодноразово, і найчастіше це пов'язано з появою нового препарату, або з виявленням нових механізмів реалізації цього ефекту для вже відомих препаратів, що активно використовуються. Це питання, має зовсім на дидактичний характер, т.к. за свідченням E.D. Kharasch, саме відповідь на нього найчастіше надає вирішальний вплив на вибір анестезіолога.
Прийнято вважати, що органотоксичність є результатом змін у клітинній структурі та (або) функції, яка виникає за початком введення анестетика. Чим вища розчинність анестетика в крові, тим вища ймовірність утворення токсичних метаболітів.
Рівень біотрансформації відображає міру ймовірної токсичності, яка зменшується у наступній послідовності: метоксифлюран (65%) > галотан (20%) > севофлуран (3%) > енфлюран (2,4%) > ізофлюран (0,2%) > десфлюран (0,02%).
Щодо інгаляційних анестетиків обговорюють гепато- та нефротоксичність. Проблема гепатотоксичності виникла за появою галотану. Відомо, що галотан викликає гострий некроз печінки (ОНП) або субклінічну гепатотоксичність.
ОНП розглядається як аутоімунний процес, який ініціюється перекисним окисленням галотану з утворенням трифторацетату. Останній адсорбується мембранами гепатоцитів і викликає утворення аутоантитіл, що призводить до ОНП. Подібні випадки рідкісні, але їх наслідки фатальні.
Ізофлюран, енфлюран і десфлюран також утворюють трифторацетат у процесі біодеградації, проте, через значно меншу біотрансформацію, зазначені вище препарати рідше викликають ОНП.
Гепатотоксичність пов'язана з анаеробним метаболізмом галотану, активацією процесів перекисного окислення ліпідів та пригніченням активності цитохрому Р450. Єдинийселективний інгібітор цитохрому Р450 дисульфірам. За деякими даними, превентивне призначення стримує зростання концентрації фторид іона.
Серед галогенсодержащих анестетиків севофлуран займає особливе становище. У літературі немає опису підтверджених випадків розвитку ОНП після анестезії цим препаратом. Що стосується ізофлюрану, то є дані про ефективну підтримку загального печінкового кровотоку та кровотоку по мезентеріальних судинах при його застосуванні.
Щодо гострої ниркової недостатності, пряма нефротоксична дія доведена лише для метоксифлюрану, який може викликати поліурію, резистентну до вазопресину. Чинним агентом вважається флюорид іон, що утворюється в процесі біодеградації з граничною концентрацією 50-80 мкМоль/л.
Що стосується севофлурану, то цей показник перевищив 50 мкмоль/л, але, незважаючи на це, рівень азотистих шлаків крові був у межах норми. Цьому є два можливі пояснення. Перше, севофлуран мало розчинний у тканинах та має обмежену доступність для біотрансформації. І друге, його метаболізм відбувається у печінці, а чи не в нирках.
Ще одна речовина, що має нефротоксичну дію, утворюється при взаємодії севофлурану з вапняним адсорбентом сполуки А. Вперше його нефротоксичність була показана у щурів. Імовірним загальним елементом нефротоксичної дії є біотрансформація в реактивні тіоли за участю глутатіону та бета-ліаз.
Але, незважаючи на наявність загального для щурів і людей потенційно токсичного метаболічного шляху (за участю бета-ліаз), існують важливі міжвидові відмінності між нирковими ефектами сполуки А. У щурів розвивається важке ураження нирок, тоді як про підвищення частоти клінічно значущої нефротоксичності у людей неповідомлялося. Що ймовірно пов'язано з низькою активністю ниркових бета-ліаз в організмі людини.
Однак за даними інших досліджень, у добровольців, яким проводили анестезію севофлураном низьким потоком протягом 8 годин, виявлено виникнення тимчасових порушень функції нирок.
Органопротекція
Прекондиціювання – сприятливі зміни в міокарді, що викликаються швидкими адаптивними процесами в ньому під час короткочасного епізоду тяжкої ішемії/реперфузії, які оберігають міокард від ішемічних змін до наступного епізоду ішемії/реперфузії.
Анестетики можуть ініціювати захисні ефекти у міокарді. Зміна балансу кисню в міокарді у бік підвищення його доставки та зниження потреби вважається ефективним способом захисту серця від ішемії. Інгаляційні анестетики позитивно впливають на цей процес, але, як показують дослідження, основний механізм реалізації кардіопротективної дії інгаляційних анестетиків полягає не тільки в цьому.
Здатність підвищувати стійкість серця до ішемії вперше виявлена у галотана, потім і в інших інгаляційних анестетиків, а механізми виявилися схожими на ішемічне прекондиціювання (ІПК), що дало право визначити цей феномен як анестетичне прекондиціювання (АПК).
Механізм ефекту загалом зрозумілий: анестетики викликають граничне збільшення активних форм кисню в мітохондріях, запускають каскад послідовних реакцій, що призводять до «блокування» деяких мітохондріальних каналів. Захищена таким чином мітохондрія має більше шансів пережити епізод ішемії/реперфузії. А далі набирає чинності правило - незворотне пошкодження клітини відбувається при загибелі понад 40% мітохондрій.
Методика та моніторинг
В силу своїх фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостей інгаляційні анестетики використовують із низьким газострумом, що дозволяє знизити вартість анестезіологічної допомоги. Крім того, даний метод дозволяє поліпшити мікроклімат в дихальному контурі за рахунок підвищення температури і вологості газової суміші, що вдихається, тим самим підтримуючи функцію бронхіального епітелію.
Вимоги до обладнання
Перше, випарники рідких анестетиків повинні мати механізм термобарокомпенсації та забезпечувати коректне дозування в діапазоні потоків газу від 0,2 до 15 л/хв.
Друге проведення анестезії на основі низьких потоків можливе лише при використанні реверсивних дихальних контурів: циркуляційний і маятниковий. В силу особливостей циркуляційний конструкції найбільш прийнятний для проведення анестезії зі зниженим газотоком. Маятниковий контур менш зручний, оскільки процеси адсорбції вуглекислого газу (СО2) у таких системах протікають менш ефективно.
І четверте, дихальний контур має бути герметичний: величина припустимого витоку не повинна перевищувати 100 мл/хв. Недостатня герметичність призводить до надходження до контуру атмосферного повітря, і як наслідок відбувається порушення співвідношення концентрації кисню та інгаляційного анестетика.
Сучасна концепція інгаляційної анестезії передбачає її комбінацію коїться з іншими методами знеболювання. В даний час існує розуміння того, що захоплення комбінаторикою лікарських засобів поступається місцем підходу з використанням обмеженої кількості препаратів.
Найчастіше використовується поєднання: міорелаксант – опіат – інгаляційний анестетик. Дослідження показали, що при анестезіологічному забезпеченні загальна анестезія енфлюраном або ізофлюраном у поєднанніз фентанілом, значніше ефективніше нейролептанальгезії та атаралгезії, а особливості фармакокінетики та фрамакодинаміки інгаляційних анестетиків, забезпечують швидке та плавне введення в анестезію, гарантовану ефективність та швидке пробудження.
Таким чином, інгаляційна анестезія набуває все більшої популярності, що визначається її хорошою керованістю та відносною безпекою. Це пов'язано з можливістю швидкого досягнення необхідної концентрації в організмі і при необхідності так само швидкого його зниження, що забезпечує скорочення індукційних та відновлювальних періодів, легкість та точність контролю над цим процесом.
Проте в Україні, як і в більшості країн Європейського Союзу, немає рекомендацій щодо використання інгаляційної методики, тому вибір методу знеболювання залишається за анестезіологом. Це диктує необхідність диференційованого підходу до вибору анестезіологічного підходу, підвищення ефективності та безпеки анестезіологічної допомоги, адаптації його до особливостей оперативного втручання та зниження кількості ускладнень як в інтра-, так і післяопераційному періодах.
Шадус В.С., Доброносова М.В., Григор'єв Є.В.