Інсулінокоматозна терапія
Інсулінокоматозна терапія - розділ Право, Довідник з психіатрії: Зміст Інсулінокоматозна Терапія Психозів, Незважаючи на широке поширення друг.
Інсулінокоматозна терапія психозів, незважаючи на широке поширення інших засобів та методів лікування, зокрема психофармакотерапії, дотепер не втратила свого значення. Інсулін вводять парентерально, викликаючи у хворого гіпоглікемічну кому. Число сеансів на курс лікування визначають індивідуально. Інсулінокоматозна терапія психозів залишається емпіричним методом, механізм лікувальної дії інсулінових ком з'ясувати не вдалося.
Показання. У зв'язку з введенням у клінічну практику психотропних засобів показання до інсулінокоматозної терапії нині значно обмежені. Відпала необхідність інсулі нокоматозної терапії при МДП, інволюційної депресії, неврозах та ін. Основне показання до інсулінотерапії - шизофренія невеликої давності. При великій тривалості хвороби інсулін застосовується рідко, головним чином якщо течія приступоподібна, якщо інсулін ніколи не застосовувався або передувала інсулінокоматозна терапія викликала тривалу стійку ремісію, а також якщо захворювання резистентне до психофармакотерапії. Велике значення визначення показників до інсулінотерапії мають клінічні особливості стану хворих. Позитивні результати спостерігаються при кататонічних та кататоно-онейроїдних станах, а також при депресивно-параноїдних та галюцинаторно-параноїдних картинах з поліморфною, малосистематизованою маренням. Однак якщо в цих випадках на початкових етапах інсулінокоматозної терапії виникає психомоторне збудження, то показано поєднання інсуліну з нейролептичними засобами (аміназин, галоперидол).
Інсулінокоматознатерапія неефективна при паранояльних і парафренних станах зі стійким систематизованим маренням, при неврозоподібних станах, особливо якщо в клінічній картині переважають деперсоналізаційні розлади, при гебефренних станах і станах з переважанням адинамічних і апатичних розладів.
Гіпоглікемічне та субкоматозне лікування інсуліном показано при наркоманіях для усунення станів абстиненції (з цього почалося застосування інсуліну в психіатричній клініці).
Протипоказання абсолютні: гострі інфекційні захворювання, активна форма туберкульозу, тяжкі захворювання печінки (гострий гепатит, гемолітична жовтяниця, цироз) та нирок (нефрит, сечокам'яна хвороба) з порушеннями функцій цих органів; захворювання надниркових залоз, цукровий діабет, панкреатит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки у стадії загострення; аортальні вади, мітральні вади серця в стадії декомпенсації; виражений короіарокпрдіосклсроз; злоякісні новоутворення. Інсуліноко матозна терапія не показана також вагітним та особам, які перенесли інфаркт міокарда.
Відносні протипоказання: неактивні форми туберкульозу легень; емфізема легень, компенсовані мітральні вади серця; гіпертонічна хвороба І стадії; хронічний гастрит, холецистит, пієлоцистит, дифузний нетоксичний зоб.
Амбулаторно можна призначати лише невеликі гіпоглікемічні дози інсуліну. Однак і в цьому випадку потрібне постійне медичне спостереження. Особи, які здійснюють нагляд за хворим, повинні знати про заходи, необхідні при повторній гіпоглікемії. Хворі потребують особливого спостереження не тільки безпосередньо під час сеансу лікування, а й у другій половині дня та вночі через небезпеку повторних грудок. Для інсулінокоматозної терапіїнеобхідні шприци, шлункові зонди, роторозширювачі, шпателі, апарат для вимірювання артеріального тиску, посуд для розчину цукру. У палаті має бути аптечка з 40% розчином глюкози в ампулах, 0,1% розчином адреналіну в ампулах по 1 мл, лобеліном, камфорою, кофеїном, розчинами вітаміну В, і аскорбінової кислоти в ампулах.
У підготовчому періоді слід встановити індивідуальну дозу інсуліну шляхом її поступового нарощування. Інсулін вводять щодня натщесерце з перервою у вихідний день (після такої перерви дозу не підвищують, а повторюють). Ін'єкції виробляють підшкірно чи внутрішньовенно. Лікування починають з 4 ОД інсуліну і щодня збільшують дозу на 4 ОД до появи виражених симптомів гіпоглікемії. Після цього 2 дні дозу інсуліну не підвищують. Якщо цей період коматозних станів не виникало, то на 3-й день дозу інсуліну збільшують ще на 4 ОД; надалі (до виникнення коми) дози інсуліну підвищують кожні 2 дні.
У молодих, фізично міцних, соматично здорових осіб, які не виявляють підвищеної чутливості до інсуліну, з 3 - 4-го дня лікування можна збільшувати дози інсуліну по 8 ОД на день. Однак при такому форсованому підвищенні доз різке посилення симптомів гіпоглікемії змушує на 1-2 дні зупинитись на досягнутих кількостях препарату.
Інсулін викликає гіпоглікемічні стани з гнобленням функції мозку. Наростання гіпоглікемії, що завершується комою при досягненні відповідної для даного хворого дози, можна умовно поділити на 4 фази.
Перша фаза зазвичай настає протягом перших 2 годин після введення інсуліну, виражається сомнолентністю та вегетативною симптоматикою (потливість, слинотеча, нерівномірність пульсу, зниження або, рідше, підвищення артеріального тиску, почуття голоду та спраги,слабкість, нездужання, головний біль, здеревіння губ, язика, мускулатури особи).
Друга фаза виникає на 2 - 3-й годині після введення інсуліну, характеризується вираженою сомнолентністю з легкою оглушеністю (без подальшої амнезії) та падінням м'язового тонусу. Хворий слабко реагує зовнішні роздратування, уповільнено відповідає питанням, майже весь час спить. На тлі розслаблення мускулатури іноді виникає дрібнорозмашистий тремор кінцівок. Вегетативні порушення, властиві першій фазі, посилюються, знижується температура тіла.
Третя фаза (прекоматозна) настає в кінці 3-го - початку 4-ї години після введення інсуліну. Зазначається виражене оглушення. На оклик на ім'я хворий не відповідає, реагує лише мімікою чи поворотом голови. Мова змащена, хворі вимовляють окремі слова, вигукують назви навколишніх предметів, безладні уривки фраз, видають нероздільні звуки. Тонус мускулатури підвищено, рухи не координовані. Наприкінці фази можливий руховий неспокій: клонічні посмикування мускулатури обличчя, верхніх і нижніх кінцівок, міоклонії, атетоїдні рухи стоп, обертання тулуба, симптом хоботка. Оборонні реакції на більші подразнення посилені. Виражені вегетативні розлади: екзофтальм, розширення зіниць (при збереженій реакції на світло), підвищений артеріальний тиск, тахікардія, гіперемія обличчя, сильне потовиділення, прискорене, переривчасте дихання.
Протягом перших 3 фаз гіпоглікемії можливе нетривале загострення основного захворювання: посилення абсурду, галюцинацій, кататонічного збудження. У деяких випадках виникають
яскраві, барвисті зорові галюцинації, симптоми порушення схеми тіла, деперсоналізації. На тлі оглушення можливе психомоторнезбудження з афектом люті та страху. Хворі кидаються, катаються ліжком, намагаються кусатися, рвуть на собі одяг. Третя та четверта фази супроводжуються антероградною амнезією.
Четверта фаза (коматозна) настає через 4 години після введення інсуліну, супроводжується повною втратою свідомості. Хворі не реагують на навколишнє, світ, звуки, дотик. Больові подразнення викликають лише нецілеспрямовані рухи. Глотальний та кашльовий рефлекси ще збережені. Миготливий рефлекс поступово згасає. Обличчя амімічне, бліде. Рясне слиновиділення. Дихання іноді хропе. Можлива атонія або, навпаки, тонічна напруга м'язів. Сухожильні рефлекси підвищені, іноді з'являються клонуси, рефлекси Бабінського, Оппенгейма. При подальшому поглибленні коми можлива децеребраційна ригідність — тонічна судома поширюється на всю скелетну мускулатуру, ноги та руки витягнуті, голова закинута, відзначається тризм. Поруч із порушується дихання (стає поверхневим, уривчастим, з частими затримками), знижується наповнення пульсу, розвивається ціаноз; зникають усі рефлекси, зокрема корнеальний.
Сеанс інсулінокоматозної терапії завершується виведенням хворого на гіпоглікемічний або коматозний стан. Тривалість гіпоглікемії не повинна перевищувати 4 години. Якщо прояви гіпоглікемії обмежуються вегетативною симптоматикою і нерізко вираженою сомнолентністю і хворий може пити, то гіпоглікемію купірують прийомом цукрового сиропу (від 100 до 200 г цукру, розчиненого в чаї, . До внутрішньовенних вливань глюкози (20-40 мл 40% розчину) вдаються при виникненні станів оглушення. Як тільки хворий приходить до тями після вливання глюкози, йому дають цукровий сироп (150 - 200 г цукру) існіданок. Якщо внутрішньовенні вливання чомусь утруднені (спіни, що спалися, тромбофлебіт), то розчини цукру і глюкози вводять через зонд.
Тривалість першої коми має перевищувати 5 хв. Надалі тривалість коматозного стану поступово збільшують до 20-30 мім, максимум до 40 хв. Однак при небезпечному поглибленні коми (симптоми децеребраційної ригідності, розлади дихання, зникнення корнеального рефлексу) гіпоглікемію слід усунути негайно.
Усього за курс лікування зазвичай проводять 20 - 30 кому. При високій та швидкій ефективності можна обмежитися 15 сеансами лікування. Якщо поліпшення наростає поступово чи психічний стан не змінюється, кількість сеансів можна збільшити до 30, максимум до 40. Терапію закінчують або відразу, або шляхом поступового (протягом 1 — 2 тижнів) зменшення доз інсуліну.
Ускладнення. Найбільш тяжке та небезпечне ускладнення — затяжні коми, можливі також затяжний вихід із коми, явища психомоторного збудження, епілептиформні напади, епілептичний статус. Виникнення всіх цих ускладнень вимагає переривання гіпоглікемії введенням глюкози або прийомом цукрового сиропу.
Найчастіша причина затяжних ком - надмірно тривалий і глибокий коматозний стан під час сеансу. У тяжких випадках кома може тривати кілька діб.
У процесі інсулінокоматозної терапії можливі напади гострої серцевої недостатності, у тяжких випадках із набряком легень; кол лапс; центральні порушення дихання на кшталт чейн-стоксова та інших.; порушення дихання, пов'язані з аспірацією слини; ларингоспазм.
Лікування.Затяжна кома.Повторні внутрішньовенні вливання 30 - 40 мл 40% розчину глюкози, введення через зонд цукрового сиропу. Одночасно вводять вітаміни В, В6, В2, С,сприяють засвоєнню глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду (протягом доби підшкірно вводять 1 - 2 л); 1 мл 0,1% розчину адреналіну. Для підтримки серцевої діяльності систематично вводять кофеїн та кордіамін. З метою запобігання пневмонії вводять пеніцилін. Якщо кома триває більше доби, то потрібна профілактика пролежнів.
Гіпоглікемічний психомоторне збудження.Найбільш ефективно купується парентеральним введенням нейролептиків (5 - 10 мг галоперидолу, 50 - 100 мг аміназину).
Епілептиформний напад,що виник у період гіпоглікемії, служить показанням до негайного внутрішньовенного введення глюкози. Для попередження наступних пароксизмів застосовують фенобар-бітал по 0,1 г на ніч та вранці перед ін'єкцією інсуліну.
Епілептичний статус.Повторно вливають внутрішньовенно глюкозу з 6 - 8 мл 5% розчину амітал-натрію. Поряд з цим використовуються засоби, які зазвичай застосовуються при епілептичному статусі: седуксен, клоназепам, сульфат магнію та ін. (див.Лікування епілепсії).
Порушення серцево-судинної та дихальної систем. , кордіамін, внутрішньовенно або внутрішньом'язово - 0,3 - 0,5 мл 1% розчину лобеліну, накладають спиртову маску Для профілактики порушень дихання, зумовлених аспірацією слини, показано застосування атропіну. Ларингоспазм з шумним утрудненим диханням, зрідка з повним замиканням голосової щілини, вимагає негайного внутрішньовенного введення глюкози, підшкірно вводять адреналін, внутрішньом'язово 5 - 10 мл 25% розчину сульфату магнію. Показано вдихання кисню.