ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ОСМОЛЯРНИХ І ОБ’ЄМНИХ ПОРУШЕНЬ
Гіпертонічна дегідратація. Причини: нестача питної води, недостатнє надходження вільної, безелектролітної води у хворих, які перебувають у несвідомому стані; захворювання, що супроводжуються лихоманкою, рясним потовиділенням, гіпервентиляцією, поліурією з низькою щільністю сечі, втратою вільної води; гострі інфекційні процеси; сепсис; астматичний стан; захворювання нирок; цукровий та нецукровий діабет. Розпізнавання гіпертонічної дегідратації ґрунтується на клінічних та лабораторних даних (спрага, олігурія, мозкові симптоми, підвищення концентрації натрію в плазмі).
Лікування полягає у ліквідації дефіциту вільної води шляхом внутрішньовенного введення розчинів глюкози з інсуліном із розрахунку 1 ОД інсуліну на 4 г сухої речовини глюкози. Глюкоза метаболізується, а вода заповнює дефіцит позаклітинної рідини, знижує її осмолярність та надходить у клітини. Орієнтовно обсяг інфузій може бути визначений за концентрацією натрію в плазмі, Ht, діурезу та відновлення нормальної осмолярності плазми.
Причини: захворювання шлунково-кишкового тракту (холера, гострий гастрит, гострий ентероколіт, харчові токсикоінфекції, кишкова непрохідність, перитоніт, панкреатит, шлункові та кишкові нориці) опіки, множинна механічна травма, ізостенурія, поліурія. Втрачена рідина ізотонічна плазмі.
Клінічні симптоми вказують на дефіцит ізотонічної рідини (зниження ЦВД, гіповолемія, циркуляторні розлади, олігурія). Концентрація натрію у плазмі не змінена.
Лікування проводять переважно ізотонічними електролітними розчинами, при циркуляторній недостатності та шоці додатково вводять плазмозаміннірозчини. Дозування та швидкість інфузій залежать від ступеня дегідратації та визначаються конкретною клінічною картиною. При помірних дефіцитах, якщо немає втрат, що продовжуються, призначають ізотонічні розчини електролітів з розрахунку 2,5-3,5 л/добу. При виражених втрат об'єм інфузій досягає 5 л/добу і більше. Інфузійний розчин повинен відповідати основним цілям терапії та коригувати не тільки обсяг, а й іонний склад та зрушення КОС. За шоку проводять весь комплекс протишокових заходів. Циркуляторні порушення при ізотонічній дегідратації виникають раніше, ніж при гіпертонічній. В екстреній ситуації визначення обсягу інфузійної терапії використовується показник ЦВД.
Гіпотонічна дегідратація. Причини: захворювання, що супроводжуються втратою електролітів, що перевищують втрати води (хвороба Аддісона, недостатність надниркових залоз, цукровий діабет, «сольтеряюча нирка»); захворювання, що викликають ізотонічну дегідратацію і призводять до справжнього дефіциту натрію у поєднанні з відносним надлишком вільної води; гіпотонічній дегідратації сприяє енергійне поповнення втрат рідини безелектролітними розчинами.
Діагноз підтверджується на підставі клінічних та лабораторних даних (виражена гіповолемія, серцево-судинні порушення, зниження концентрації натрію у плазмі). Основною метою лікування є ліквідація дефіциту гіпертонічної рідини.
Лікування проводять за допомогою інфузій розчинів, що мають у своєму складі натрій за умови зниженої осмолярності плазми. Використовуються розчини Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду та ін. При великому дефіциті натрію призначають молярний розчин хлориду натрію під контролем концентрації натрію плазми. Не слід добиватися «гіперкорекції». Якщоконцентрація натрію плазми досягне 130 ммоль/л, проводять звичайну підтримуючу терапію.
Гіпертонічна гіпергідратація. Причини: ГНН, первинний або вторинний альдостеронізм, стрес, післяопераційний період; швидке введення розчинів, що містять натрій, особливо у хворих із серцевою недостатністю та цирозом печінки. Для гіпертонічної гіпергідратації характерні гіперволемія, спрага, симптоми, що свідчать про навантаження серцево-судинної системи, підвищення концентрації натрію у плазмі.
Основна мета лікування – ліквідація надлишку гіпертонічної рідини. Вводять ізотонічні розчини глюкози з одночасною стимуляцією діурезу лазіксом. Контролем адекватності терапії, що проводиться, служать повторні визначення концентрації електролітів і осмолярності плазми, ОЦК, ЦВС і суворий облік виділеної сечі.
Ізотонічна гіпергідратація.
Лікування : обмеження введення натрію та води, стимуляція діурезу осмодіуретиками або салуретиками, дробове внутрішньовенне введення альбуміну, терапія основного захворювання. З урахуванням побічної дії діуретиків застосовують: фуросемід – при гіперволемії та метаболічному ацидозі, етакринову кислоту – при метаболічному ацидозі, діакарб – при метаболічному алкалозі. Інфузій розчинів, що містять воду та натрій, припиняють або різко обмежують.
Гіпотонічна гіпергідратація. Причини: важкі виснажливі захворювання, що призводять до збільшення маси тіла, серцева або ниркова недостатність, післяопераційний період, стрес,менінгіт, надмірні інфузії безсольових розчинів. У клінічній картині симптоми отруєння водою концентрація натрію в плазмі знижена.
Лікування: обережне дробове введення молярного розчину хлориду натрію під контролем іонограми плазми, осмотичні діуретики для виведення надлишку води, кортикостероїди, парентеральне харчування, лікування основного захворювання.
Гіпоосмолярний синдром—стан, що характеризується зниженням осмолярності плазми та розвитком неспецифічної неврологічної симптоматики. Основна причина – зниження концентрації натрію в плазмі. Лікування проводять лише у випадках гострого гіпоосмоляльного синдрому, що виник протягом короткого проміжку часу (захворювання та стани, що призводять до значної втрати натрію, що не заповнюється в процесі лікування, — перитоніт, кишкова непрохідність, панкреатит, гострі інфекційні захворювання шлунково-кишкового тракту, блювання пронос, форсований діурез, збільшення надходження води при олігурії).
Клінічна симптоматика обумовлена перенасиченням клітин водою: мозкові симптоми, олігурія, зниження осмолярності плазми, гіпонатріємія.
Лікування. При значному зниженні осмолярності плазми (нижче 250 мосм/л), гіпонатріємії та гіповолемії застосовують головним чином гіпертонічні (молярні або 5%) розчини хлориду натрію під постійним контролем об'єму крові, ЦВД, концентрації натрію в плазмі та діурезу. При цьому слід уникати швидкої корекції. Інфузій розчинів, що містять натрій, проводять з швидкістю, що зменшується, протягом 24 год вводять до 600 ммоль натрію, в перші 12 год - приблизно 50% розчину. Одночасно призначають осмодіуретики. У разі підвищення концентрації натрію до 130 ммоль/л введення гіпертонічного розчину хлориду натрію припиняють. Унадалі призначають ізотонічні електролітні розчини: розчин Рінгера, лактасол. У процесі лікування важливо створити негативний водний баланс, що необхідно для лікування клітинної гіпергідратації.
При гіперволемічній та нормоволемічній гіпоосмолярній гіпонатріємії слід застосовувати менш високі концентрації хлориду натрію (3% розчин) з додаванням розчинів калію, якщо немає ниркової недостатності. Обов'язково призначають сильні діуретики (манітол, фуросемід) для створення негативного водного балансу та попередження небезпечної гіперволемії. Лікування має бути спрямоване на відновлення нормальної осмолярності плазми. Контролем служать дані осмометрії і концентрації натрію в плазмі, визначення об'єму крові, облік рідини, що вводиться і втрачається. При цьому велике значення надають лікуванню основного захворювання. У міру ліквідації гіпоосмолярної гіпонатріємії відзначається регресування найнебезпечніших проявів водної інтоксикації, у тому числі мозкових порушень.