Інтервали проведення та рефрактерні періоди - Аритмії серця (2)
| Тахіаритмія |
| Оцінка симптоматики |
| Хірургічне лікування |
| Устаткування |
| Техніка катетеризації |
| Встановлення катетера |
| Ускладнення |
| Інтервали проведення та рефрактерні періоди |
| Принципи індукції та припинення |
| Стимуляція передсердь |
| Функція АВ-вузла |
| Феномен провалу |
| Шлуночкова стимуляція |
| Надшлуночкова та шлуночкова аритмія |
| Стимуляція коронарного синусу |
| Висновки |
| Порушення функції синусового вузла |
| Зовнішні фактори |
| Синусова аритмія |
| Синдром брадикардії-тахікардії |
| Механізми дисфункції синусового вузла |
| Визначення СЧСР, стимуляція передсердь |
| Передчасна стимуляція передсердь |
| Метод безперервної стимуляції |
| Реєстрація позаклітинних потенціалів |
| Вплив лікарських засобів |
| Блокатори повільних каналів |
| Лікування хворих |
| Передсердні порушення ритму |
| Аномальне генерування імпульсів |
| Рання постдеполяризація |
| Циркуляція збудження |
Проведення електричної активності у серці здійснюється спеціалізованими тканинами, що мають різні електрофізіологічні характеристики. Для оцінки цих характеристик та розрізнення нормального та патологічного стану провідної системи визначено низку вимірюваних параметрів. З них найчастіше використовуються два: інтервали проведення та періоди рефрактерності. Першийспіввідноситься з часом, протягом якого одиночний спонтанний або штучно викликаний імпульс проходить по одній або декільком ділянкам системи серця, що проводить; другий дозволяє оцінити здатність тканини до проведення двох послідовних електричних імпульсів.
Мал. 5.5. Комерційно доступний дефібрилятор, що дозволяє в разі потреби робити операцію вручну.
Інтервали проведення
Оцінка інтервалу проведення - це просто визначення часу, необхідного для поширення електричної активності в області серця, що досліджується. За тривалістю зубця Р, інтервалу Р-R та комплексу QRS на поверхневій ЕКГ можна грубо визначити передсердне, передсердно-шлуночкове та шлуночкове проведення. Використання кількох електродів та високошвидкісна реєстрація на перфострічці (не менше 100 мм/с) дозволяють точно виміряти різні інтервали внутрішньосерцевого проведення. Найчастіше визначаються інтервали Р-А, А-Н, Н-V та Гіс-потенціал (Н). Р-А відбиває час внутрішньопередсердного проведення. Визначається як інтервал між початком зубця Р на поверхневих ЕКГ-відведення до початку нижньопередсердної активності на електрограмі пучка Гіса. А—Н показує час проведення по нижній частині передсердь та АВ-вузла. Вимірюється на електрограмі пучка Гіса від початку нижньопередсердної активності до початку Гіс-потенціалу. Гіс-потенціал (Н) - відображає час проведення через пучок Гіса. Визначається як повна тривалість Гіс-потенціалу на електрограмі пучка Гіса. Н—V показує час проведення по пучку Гіса та волокнам Пуркіньє. Вимірюється від початку Гіс-потенціалу на Гіс-електрограмі до початку ранньої шлуночкової активності на будь-якому з поверхневих або внутрішньосерцевих відведень. У табл. 5.12 наведено (за данимилітератури) нормальні величини інтервалів проведення. Розбіжність даних, що відзначається, відображає популяційні відмінності, а також відмінності в кількості обстежених осіб, положенні катетерів при реєстрації, критеріїв оцінки і використовуваних статистичних методах. Наші результати (кордону норми) отримано при застосуванні описаних вище методів у 243 хворих за період 1981-1983 років. Це становить 85% електрофізіологічних досліджень, які ми проводили в даний період. Ми виключили дані 53 хворих у зв'язку з прийомом медикаментів, здатних вплинути на електрофізіологічні параметри; таким чином, для порівняння подано результати, отримані у 190 хворих. При відборі груп для оцінки кожного параметра виключалися також хворі на клінічний або електрофізіологічний діагноз порушень, які могли б суттєво вплинути на визначений показник. Наприклад, щодо нормального діапазону інтервалів А—Н і Н—V були виключені всі хворі, спрямовані на ЕФІ з приводу АВ-блокади. У кожній групі як норму приймався 10-90% діапазон визначуваних величин. Для вимірювання зазначених інтервалів потрібен катетер для реєстрації з пучка Гіса та поверхнева ЕКГ в одному або кількох відведеннях (див. рис. 5.1, 5.4 та 5.6). Аномальний тонус вегетативної нервової системи та кардіотропні препарати (див. табл. 5.8) можуть значно змінити ці інтервали. Хоча вимірювання інтервалів зазвичай здійснюється за спонтанного синусового ритму, їх зміни внаслідок інкрементної стимуляції можуть мати клінічне значення. Як і за інших функціональних досліджень серця, стресове навантаження (наприклад, при стимуляції) може виявити приховані аномалії. Раптове збільшення інтервалу HV при повільній стимуляції передсердь може вказувати на порушення функції системиГіс-Пуркінье. Кількісний аналіз ефектів стимуляції обмежений з кількох причин. По-перше, при стимуляції з різних точок інтервалу можуть варіювати внаслідок зміни характеру передсердної активації та моменту входу збудження у провідну систему. По-друге, чиста стимуляція може викликати усунення катетера і артефакти, що ускладнюють точний вимір. Нарешті, прискорене серцебиття може викликати гемодинамічні зрушення, що змінить вегетативний тонус і, отже, вплине на інтервали проведення.
Таблиця 5.12. Нормальні інтервали проведення
Дослідження (літ. джерело)
Мал. 5.6. Поверхнева ЕКГ у трьох відведеннях (I, aVpu Vi) та електрограми верхнього відділу правого передсердя (ВОПП), області пучка Гіса (Гіс), коронарного синуса (КС) та верхівки правого шлуночка (ВПЗ). На всіх фрагментах запису (а-д) зазначені величини інтервалів А-Н і H-V. а - інтервали А-Н, Н-V і Р-А в межах норми; б-значне збільшення інтервалу А-Н; в-у хворого з блокадою правої ніжки пучка Гіса інтервали А-Н і H-V також відповідають нормі; г - у хворого з блокадою лівої ніжки пучка Гіса інтервал HV збільшений (70 мс); е - при шлуночковому передзбудженні (синдром ВПУ) відзначається поєднання нормального інтервалу А-Н з дуже коротким інтервалом H-V (H-ORS) - всього лише 5 мс.
Рефрактерні періоди
Рефрактерні періоди відбивають здатність тканин до проведення двох послідовних імпульсів. Другий імпульс є результатом стимуляції, що проводиться; перший може бути спонтанним чи штучно викликаним. Оцінка рефрактерних періодів не дозволяє безпосередньо визначити час проведення. Відмінності між часом проведення та тривалістю рефрактерних періодів показані на рис. 5.7. В якості прикладуна ньому представлений АВ-вузол як частина провідної системи. Електрична активність реєструється електродами, розташованими біля входу та виходу даної системи. Для АВ-вузла і вхід (нижньопередсердний потенціал) і вихід (потенціал пучка Гіса) реєструється одним електродом. Для інших тканин можуть знадобитися окремі електроди. Інтервал проведення представляє абсолютний час, необхідне проходження одиночного імпульсу (Si) ділянці провідної системи; у разі АВ-вузла це інтервал А-Н (А-Hi). При вимірюванні рефрактерних періодів оцінюється різниця у проведенні двох послідовних імпульсів: S (спонтанний або штучний) та Ss (штучний). При цьому абсолютний час проведення не визначається, швидше порівнюються затримки між імпульсами на виході та вході у провідну тканину. Чим тісніше зчеплення двох імпульсів, тим більша ймовірність уповільненого проведення другого імпульсу внаслідок рефрактерності тканини. В результаті рефрактерності довжина інтервалу S1-S2, виміряна на виході, більша, ніж на вході. У разі АВ-вузла затримка на виході (H1-Н2) порівнюється з інтервалом зчеплення на вході (А1-А2). Якщо вплив рефрактерності відсутня, то різниці у проведенні двох послідовних імпульсів немає і інтервал А1-A2 дорівнює інтервалу Н1-H2. Це зазвичай спостерігається при відносно великих інтервалах зчеплення між S1 та S2. При ранньому виникненні другого імпульсу він потрапляє в частково рефрактерну тканину, внаслідок чого його проведення через АВ-вузол сповільнюється. В результаті Hi-Нч стає більше A1-A2, або, інакше кажучи, інтервал проведення А-Н імпульсу S2 перевищує такий S1. Найбільший інтервал зчеплення (A1-A2), за якого це спостерігається, відповідає періоду відносної рефрактерності досліджуваної тканини. Вищесказане ілюструєграфік залежності інтервалів зчеплення на виході та вході (рис. 5.8). На інтервал зчеплення на виході з АВ-вузла (H1-H2) впливає ступінь передчасності імпульсів (укорочення H1-H2) внаслідок зменшення А1-A2 та ступінь рефрактерності АВ-вузла (подовження H1-H2 в результаті затримки проведення зі збільшенням А2-Н2) . Як бачимо на рис. 5.8, при більшій передчасності імпульсів зменшення інтервалу Н1-Н2 триває, проте воно відбувається повільніше через зростаючу рефрактерність. Часто досягається точка, в якій наростання затримки проведення перевищує ступінь зниження передчасності імпульсів, внаслідок чого тривалість інтервалу H1—Н2 стає більшою за менш передчасних імпульсів. Це добре представляє висхідну частину кривої рефрактерних періодів. Може відзначатися точка, де існує повна рефрактерність. Другий імпульс потім блокується в межах АВ-вузла та на виході (H2) не реєструється. Ефективного рефрактерного періоду (ЕРП) відповідає найбільший інтервал зчеплення (А1А2), при якому відсутнє проведення. Аналіз кривої показує, що з низки проведених передчасних імпульсів є мінімальний інтервал на виході (Н1—Н2); він відповідає функціональному рефрактерному періоду (ФРП).
Мал. 5.7. Інтервали проведення та рефрактерні періоди.
Мал. 5.8. Залежність інтервалів Hi-Hi або інтервалів А-Ai, отриманих при електрографії пучка Гіса з метою визначення рефрактерних періодів АВ-вузлів (АВУ). Значення відносного рефрактерного періоду (ОРП) визначається при появі відхилення графіка від лінії рівних значень інтервалів. Функціональний рефрактерний період АВ-вузла (ФРП) відповідає мінімальному інтервалу H1-H2. Ефективний рефрактернийперіод АВ-вузла (ЕРП) відповідає найбільш короткому інтервалу А1-А2, при якому зберігається проведення через пучок Гіса.
Рефрактерні періоди визначалися для різних тканин серця при проведенні як в антероградному, так і ретроградному напрямку. Вимірювані на вході та виході параметри, необхідні для оцінки рефрактерних періодів, перераховані у табл. 5.13. У табл. 5.14 представлені діапазони нормальних значень рефрактерних періодів, що зазвичай визначаються. Різні тканини серця різняться як за величиною абсолютних рефрактерних періодів, а й у формі кривої рефрактерних періодів. Для АВ-вузла характерний виражений підйом кривої, яке ФРП значно перевищує ЭРП. Криві рефрактерних періодів передсердь і шлуночків зазвичай наближаються до лінії рівних значень, причому ФРП часто буває лише на 10-30 мс більше за ЕРП. Слід зазначити, що ОРП та ЕРП визначаються за величиною інтервалу зчеплення на вході системи (у точці критичних змін проведення), тоді як ФРП визначається за величиною інтервалу на виході. Таким чином, щоб повністю охарактеризувати рефрактерні періоди тканини, необхідно визначити електричні події і на вході, і на виході. У багатьох ситуаціях це може бути важким. Рефрактерні періоди АВ-вузла визначаються різницею між А1А2 і Н1Н2, проте при цьому передсердна рефрактерність не повинна лімітуватися під час застосування передчасного стимулу. Якщо ФРП передсердь перевищує ЕРП АВ-вузла, точне визначення останнього неможливе, оскільки рефрактерність передсердь обмежує ступінь передчасності імпульсів на вході АВ-вузол; це спостерігається у 36% пацієнтів. Часто буває важко оцінити ретроградне проведення за системою Гіс-Пуркіньє, що у багатьох випадках пов'язане з неможливістю реєстраціїретроградного потенціалу пучка Гіса Рефрактерність схильна до впливу багатьох факторів. На величини, що вимірюються, можуть суттєво вплинути медикаментозні препарати та зміни вегетативного тонусу (див. табл. 5.8). Певне впливає і частота основного серцевого ритму, коли він оцінюється рефрактерность тканин. При почастішанні серцевого ритму рефрактерні періоди передсердь, системи Гіс-Пуркінье і шлуночків зменшуються, а АВ-вузла - збільшуються.
Таблиця 5.13. Вимірювані препарати, необхідні для оцінки рефрактерних періодів