Інвалідність при ампутації кінцівок
Причиною ампутації кінцівок у 48% випадків є травма (побутова, виробнича, вогнепальні поранення), у 42%-судинні захворювання, у 10%-пухлини та вроджені деформації. Серед хворих на ампутаційні дефекти особи з ампутаціями нижніх кінцівок становлять 92 %, з ампутаціями верхніх кінцівок — 8 %. При цьому вичленування в тазостегновому суглобі і висока (до 8 см) кукси стегна зустрічається в 4% випадків, кукси стегна на різних рівнях (за винятком високої) - 33,7%, кукси гомілки на різних рівнях - 51,3%, кукси стопи - 8%; вичленування та ампутаційна кукса плеча на різних рівнях - у 24,5% випадків, кукс передпліччя - 29,4%, кукс пензля - 3,9%, кукс пальців пензля - 42,2%.
Культя є фактично новий "орган" опорно-рухової системи, що забезпечує протезування, необхідне для трудової діяльності та самообслуговування.
Похибки при виконанні ампутації, недостатній догляд за куксами та нераціональне первинне протезування призводять до розвитку хвороб та вад ампутаційних куксів.
До хвороб кукси відносять: післяопераційні ускладнення; патологічні процеси, що виникають через недостатній догляд за куксою або внаслідок нераціонального протезування. До пороків кукси відносять: вади м'яких тканин (порочний рубець, надлишок м'яких тканин, прикріплення усічених м'язів до рубця шкіри, високе розташування усічених м'язів і вистояння опила кістки під шкірою або рубцем); пороки кісток і суглобів (неправильне кісткове обпилення, відхилення сегмента малогомілкової кістки назовні, контрактура і анкілоз суглоба); кукси, порочні за довжиною та формою (надмірно коротка або надто довга, булавоподібна або надмірно конічна).
При первинному огляді в МСЕуточнюються період, у якому перебуває хворий після ампутації, терміни постачання та освоєння постійного протеза (за висновком ортопеда-протезиста). Враховується також здатність користуватися милицями, оскільки краще і швидше освоюють протез особи, що вільно володіють милицями, тобто здатні пересуватися за допомогою милиць більше 3 год. відшкодування відсутньої функції опори та руху за допомогою протеза в найближчі 4 місяці після ампутації кінцівки. При утрудненому користуванні милицями (пересування на відстань не більше 5—10 м), складному та атиповому протезуванні терміни освоєння протезу подовжуються, що дає підставу для визначення ІІ групи інвалідності.
У разі розвитку ускладнень після ампутації кінцівки та неможливості у зв'язку з цим протезування в найближчі 6-8 місяців хворим також встановлюється II група інвалідності.
Гарний стан кукси, раціональне протезування дозволяють багатьом інвалідам продовжувати роботу у колишній професії.
Протипоказаною для осіб з ампутаційними дефектами кінцівок є праця з тяжкою та помірною фізичною напругою, пов'язана з тривалою ходьбою та стоянням, у несприятливих метеорологічних умовах.
При переосвідченні хворих у МСЕ слід враховувати ступінь освоєння протезу, що оцінюється залежно від тривалості користування протезом при ходьбі, стоянні, сидінні без погіршення стану кукси та компенсуючих органів; стан збереження кінцівки, наявність супутніх захворювань.
Постійно, більше 12 год на добу, користуються протезами 40% інвалідів, 9-12 год - 18%, 5-8 год - 15%, менше 4 год - 22%інвалідів; 5% інвалідів протезами не користуються. Близько 75-95% інвалідів працюють у виробничих умовах і вдома, користуючись протезом.
Культя плеча, передпліччя, протезовані кукси стегна чи гомілки, а також відсутність пензля – дають підстави для встановлення ІІІ групи інвалідності незалежно від професії без зазначення терміну переогляду.
Стан після вичленування нижньої кінцівки, кукси стегна довжиною 8 см і менше є підставою для встановлення ІІ групи інвалідності без зазначення терміну переогляду; протезування при вказаному дефекті завжди утруднене.
Особам, які перенесли ампутацію плеча ведучої руки (права у правшів, ліва - у шульги), при неможливості трудового устрою може бути встановлена II група інвалідності на 1 рік - на період адаптації до наслідків операції та набуття навичок використання руки, що залишилася, як ведуча; при черговому переогляді або під час здійснення раціонального працевлаштування їм визначається ІІІ група інвалідності безстроково.
Особам, які перенесли ампутацію однієї руки лише на рівні передпліччя - встановлюється 3-я група інвалідності безстроково.
Особам, які перенесли екзартикуляцію плеча або її високу ампутацію (при неможливості протезування кукси) зазвичай встановлюється 2-а група інвалідності за ОЖД 2-го ступеня до самообслуговування.
Інвалідність ІІ групи встановлюється особам:
- з протезованими культями обох гомілок;
- з куксами кисті або передпліччя у поєднанні з куксами гомілки;
- з куксів плеча або передпліччя та ураженням іншої руки, що значно знижує її функції;
-з кукс стегна і вираженим незворотним поразкою інший нижньої кінцівки.
За вказаних умов користуванняпротез значно утруднено.
І група інвалідності встановлюється:
- при втраті всіх або трьох кінцівок;
- при куксах обох верхніх кінцівок, включаючи кукси після видалення всіх пальців на обох руках;
- при коротких куксах обох стегон;
- при поєднанні кукси стегна з кукс верхньої кінцівки - за умови значно вираженого порушення СДФ.
Хворим, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки, III група інвалідності без зазначення терміну переогляду встановлюється після завершення протезування та освоєння протезу, коли досягнуто компенсації функцій ходьби та стояння.
Якщо первинне ефективне протезування може бути здійснене протягом перших 6 місяців після ампутації нижньої кінцівки, то при огляді в МСЕ доцільно продовжити термін тимчасової непрацездатності понад 4 місяці для відновного лікування з подальшим визначенням III групи інвалідності без зазначення терміну переогляду.
Однак якщо терміни протезування та освоєння протезу подовжуються, що зазвичай має місце при пороках та хворобах кукси, порушенні функції іншої нижньої кінцівки та у старечому віці, при первинному огляді хворим показано визначення ІІ групи інвалідності з подальшим переоглядом.
При значному зниженні ступеня досягнутої компенсації в результаті патологічного процесу, що приєднався вдруге, у осіб з культями нижньої кінцівки група інвалідності в залежності від тяжкості змін і можливості самостійного пересування може бути змінена на більш високу із зазначенням терміну переогляду.
Таким чином, експертиза працездатності хворих, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки, ґрунтується на данихпро стан кукси, ефективності протезування, функції іншої кінцівки, інших відділів кістково-м'язової системи, супутніх захворюваннях.
Експертиза працездатності осіб, які перенесли ампутацію стопи та пальців кисті, має деякі особливості. Наслідки ампутації стопи та окремих пальців кисті викликають менш суттєві порушення працездатності, ніж усічення кінцівки на високому рівні.
При експертизі працездатності хворих після ампутації стопи враховується ступінь порушення функції стояння та ходьби. Стійкі помірно виражені порушення СДФ (статодинамічної функції), які ведуть до ОЖД до пересування 1 ст., спостерігаються при культі стопи після кістково-пластичної ампутації за методом Пирогова, дефектної культі на рівні суглоба Шопара та двосторонніх куксах на рівні суглоба Лісфранка.
Після ампутації стопи дистальніше суглоба Лісфранка ресорна функція кінцівки зберігається за умови постійного користування ортопедичними виробами; працездатність хворих зазвичай не порушується. У поодиноких випадках особи, які працюють у професіях важкої фізичної праці, при первинному огляді в МСЕ визнаються інвалідами ІІІ групи у зв'язку з необхідністю переведення на роботу іншої професії нижчої кваліфікації або перенавчання нової, непротипоказаної, професії.
Дефектною куксою стопи після ампутації на рівні суглоба Шопара є положення кукси в різкому еквінусі. При такому положенні стопи під час ходьби збільшується навантаження на м'які тканини, які травмуються кістковим опилом. У зв'язку з цим нерідко виникає потреба у повторних оперативних втручаннях.
При ампутаційних дефектах пальців пензля III група інвалідності зазвичай встановлюється у таких випадках:відсутність однієї кисті всіх фаланг чотирьох пальців, виключаючи I; відсутність однієї кисті трьох пальців включаючи I; відсутність однієї кисті I і II пальців чи трьох інших із відповідними п'ястними кістками; відсутність I пальців обох кистей - за умови, що ця патологія (ВСЕ наведені вище варіанти) веде до ОЖД до праці 1ст.
"22. Дефекти верхньої кінцівки: ампутація області плечового суглоба, екзартикуляція плеча, кукси плеча, передпліччя, відсутність кисті, відсутність всіх фаланг чотирьох пальців пензля, виключаючи перший, відсутність трьох пальців пензля, включаючи перший."
При експертизі працездатності осіб з ампутаційними дефектами пальців пензля необхідно враховувати особливості конкретної професії, зокрема виконання у процесі праці операцій, що вимагають повного схоплення пензлем.
У разі неможливості працювати в колишній професії встановлюється ІІІ група інвалідності для раціонального працевлаштування хворих із переоглядом у МСЕ через рік.
Забезпечення інвалідів сучасними функціональними протезами дозволяє значною мірою компенсувати втрачені функції кінцівки, повернути хворого до непротипоказаної трудової діяльності в колишній або новонабутій професії. Постійне диспансерне спостереження, профілактика захворювань кукси, своєчасна заміна протеза є необхідною умовою тривалого збереження працездатності.
Відновлювальні операції при дефектній культі нижньої кінцівки спрямовані на покращення якості кукси, що забезпечує можливість повноцінного протезування.
На верхній кінцівці відновлювальні операції спрямовані на підвищення функціональних можливостей самої кукси (розщеплення передпліччя за способом Крукенберга; фалангізація та ін) або настворення умов ефективнішого протезування (формування кістково-м'язових каналів, ангулярна остеотомія).