Історія хвороби загальні відомості

Московська медична академія ім. І.М. Сєченова

Кафедра травматології та ортопедії

Прізвище ім'я по батькові

Місце проживання: м. Москва

Дата та година вступу до стаціонару: 17.05.08 р., вечір

Ким направлений хворий: ШМД

Клінічний діагноз: Струс головного мозку. Забій м'яких тканин

правої скроневої області. Закритий перелом правої ключиці з

На день курації (на 6 день хвороби): біль у правій ключичній ділянці під час руху.

17 травня близько 6 години вечора переходив вул. Алма-Атинську автобуса, що стояв попереду, і був збитий легковим автомобілем, що проїжджав. Момент удару та місце удару не пам'ятає. Втратив свідомість (на який час не пам'ятає), але незабаром прийшов до тями. Свідки ДТП, які проходили повз, посадили хворого на зупинку і викликали ШМД і міліцію. Тоді він відчув біль у правому надпліччі і неможливість підняти руку через біль. СМП, що прибула на каталці, був відвезений до ДКЛ № 7. Які заходи проводила бригада швидкої допомоги, хворий не пам'ятає. У приймальному відділенні хворий відчув нудоту та багаторазове блювання. Була проведена знеболювальна та протиблювота терапія. Рентгенографія грудної клітки підтвердила діагноз: перелом правої ключиці зі зміщенням. Там же була накладена гіпсова пов'язка Дезо, після чого хворий був направлений до травматологічного відділення, де протягом наступних 6 днів проводилася знеболювальна та судинна терапія.

Народився ]]у м. Москві. Ріс і розвивався нормально, від однолітків у розумовому та фізичному розвитку не відставав. Шкідливі звички заперечує. Хронічні захворювання заперечує. Контакт із інфекційними хворими заперечує. Операцій, гемотрансфузій був. Алергічних реакцій не відзначає.

Загальний стан: задовільний.

Шкіра тавидимі слизові оболонки: забарвлення шкіри блідо-рожеве, відзначається гематома жовтуватого кольору у правій скроневій та періорбітальній областях. Забарвлення кон'юнктиви повік і склер нормальне. Рубців немає. Еластичність шкіри нормальна. Волосся та нігті без змін.

Підшкірна клітковина: розвинена нормально. Набряків немає.

Лімфатичні вузли: під час огляду не видно. При пальпації визначаються підщелепні, пахвові, пахові л/в еластичної консистенції, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами. Інші групи лімфовузлів не пальпуються.

Скарг із боку дихальної системи не пред'являє.

Дихання через ніс вільне. Патологічного відокремлюваного немає. Нюх без змін. Грудна клітка циліндричної форми. Ритм дихання правильний, із частотою 17 дихальних екскурсій за хвилину. Допоміжні м'язи в акті дихання не беруть участь. Тип дихання змішаний. При пальпації грудна клітка безболісна. Еластичність у нормі. Голосове тремтіння не змінено. При порівняльній перкусії легень виявляється ясний легеневий звук. При аускультації вислуховується везикулярне дихання над полями легень.

Шум тертя плеври не вислуховується.

Скарги на прискорене серцебиття у спокої.

При огляді область серця без видимих ​​змін серцевий горб відсутній, серцевий поштовх не визначається. Верхівковий поштовх не пальпується. Перкусія серця (визначення меж відносної серцевої тупості):

-права в 4 міжребер'ї з правого краю грудини

-ліва на 1 см досередини від среднеключичной лінії 5 межреберье

-верхня на рівні 3 міжребер'я зліва по середньоключичній лінії

При аускультації серцятони серця ясні, частота серцевих скорочень 84 уд/хв. Шумів у серці немає.

При пальпаціїпроменевої артерії пульс синхронний на обох руках, ритмічний, з частотою 84 уд/хв.

Мова рожевого забарвлення, волога, обкладена білуватим нальотом.

Живіт під час огляду симетричний, бере участь у акті дихання.

При перкусії живота відзначається тимпанічний звук. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Розміри печінки відповідають фізіологічній нормі.

Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка не пальпується. Розміри селезінки відповідають фізіологічній нормі.

Сечовипускання вільне, безболісне. Під час огляду області нирок патологічні зміни виявлено. Симптом Пастернацького та симптом биття негативні.

Свідомість ясна, легко входить у контакт.

Становище хворого активне, кінцівка іммобілізована гіпсовою пов'язкою Дезо. Шкірні покриви пошкодженої кінцівки звичайного забарвлення. Відзначається гематома жовтуватого кольору в області правої ключиці. Також відзначається згладженість правої надключичної ямки. У правій ключичній області відзначається видима і ступеня деформація, що пальпується. Чутливість у пальцях правого пензля збережена. Кінцівка тепла при пальпації. Відзначається набряклість правого променево-зап'ясткового суглоба (коло 17 см), коло непораженої кінцівки в області променево-зап'ясткового суглоба 16 см. Активні та пасивні рухи у правому ліктьовому та промене-зап'ястковому суглобах виконуються в повному обсязі. Абсолютні довжини правої верхньої кінцівки: від верхівки великого горбка плечової кістки до зовнішнього виростка плечової кістки 29 см; від верхівки ліктьового відростка до шилоподібного відростка променевої кістки 27 см. Абсолютні довжини лівої верхньої кінцівки: від верхівки великого горбка плечової кістки до зовнішнього виростка плечової кістки 29 см; відверхівки ліктьового відростка до шилоподібного відростка променевої кістки 27 см.

Струс головного мозку. Забій м'яких тканин правої скроневої області.

Закритий перелом правої ключиці зі зміщенням.

  1. Рентгенографія грудної клітки
  2. Загальний аналіз крові
  3. Загальний аналіз сечі
  4. Дослідження серологічних реакцій
  5. ЕКГ

Загальний аналіз крові (18.05.08 р.)

WBC 7.1 *10 9 /l (4.0*10 9 /l -9.0*10 9 /l)

RBC 4.76 *10 12 /l (3.8*10 12 /l -5.8*10 12 /l)

HGB 144 g/l (120 g/l -160 g/l)

HCT 0.401 l/l (0.360 l l/l -0.480 l l/l)

PLT 0.198*109/l (150*109/l -400*109/l)

MCV 84 fl (75 fl -95 fl)

MCHC 358 g/l (300 g/l -380 g/l)

RDW 12.9% (11.5-14.5)

MPW 8.1 fl (7.4 – 10.4)

PDW 13.5% (10.0-20.0)

COЕ 11 мм/Н (4-12 мм/Н)

LYM 19.4% (19.0-37.0)

Загальний аналіз сечі (18.05.08 р.)

Колір б/жовтий (солом'яно-жовтий)

Прозорість прозора (прозора)

Відносна щільність 1020 (1018-1022)

Реакція нейтральна (нейтральна)

Білок відс (відсутня)

Глюкоза відс (відсутня)

Бактерії відс (відсутні)

Рентгенографія грудної клітки (17.05.08 р.)

Дослідження серологічних реакцій (18.05.08 р.)

ВІЛ-отр, RW-отр, HBs-Ag отр.

Струс головного мозку. Забій м'яких тканин правої скроневої області.

Закритий перелом правої ключиці зі зміщенням.

  1. Знеболення та репозиція уламків ключиці з підніманням зовнішнього уламка та відведенням плеча назад, потім фіксація в такому положенні рамкою Чижина на строк до 4 тижнів.
  2. У 1 періоді застосовують вправи длякисті, пальців, передпліччя; у положенні лежачи на спині - відведення руки. Ці рухи поєднують із загальнозміцнюючими, вправами на розслаблення та дихальними. У 2 періоді додають вправи для м'язів плечового пояса. У 3 періоді включають вправи з опором, обтяженням, предметами.
  3. Знеболювальна терапія (баралгін, пенталгін)
  4. Судинна терапія (кавінтон, трентал)
  5. Седативні препарати (пустирник, валеріана)
  6. При неможливості повного зіставлення уламків показано оперативне лікування: остеосинтез за допомогою пластини. У післяопераційному періоді фіксація пов'язки Дезо на 4-5 тижнів.