Історія розвитку захворювання (anamnesis morbi)

Рязань, 2016

Паспортна частина:

Прізвище, ім'я, по-батькові: Мінаєв Віктор Михайлович

Вік (рік народження): 76 років (21.10.1939р)

Місце роботи: не працює, пенсіонер (інвалід ІІ групи)

Скарги

Хворі скаржаться на біль

1) періодичний різної тривалості або постійний тупий, ниючий, неінтенсивний біль, почуття тяжкості, дискомфорту в правому підребер'ї, не пов'язані з прийомом їжі; 2) біль та відчуття дискомфорту у правому підребер'ї, різної інтенсивності та тривалості, пов'язані з прийомом їжі; 3) напад жовчної коліки:

гострий, інтенсивний, нетерпимий, пекучий, що розпирає, стискає, переймоподібний біль в епігастрії та правому підребер'ї, що змушує хворого метатися в ліжку, тривалістю від 15 хв до 5 год, досягаючи максимуму протягом 20–30 хв;
іррадіює у праве плече, надпліччя, праву половину шиї, праву лопатку, спину, праву половину грудної клітки, іноді носить оперізуючий характер;
з'являється раптово, пізно ввечері чи вночі, після похибки в дієті, фізичної та емоційної напруги, у жінок часто пов'язана з менструальним циклом;
спочатку при русі хворого інтенсивність болю не змінюється, але якщо напад не купірується протягом 10-12 год, розвивається гостре запалення стінки жовчного міхура, клініка гострого холециститу, біль набуває постійного характеру, посилюється при зміні положення тіла;

Даний хворий скаржився на інтенсивний, пекучий, переймоподібний біль у правому підребер'ї, що іррадіює в праву половину грудної клітини, що з'явилася раптово пізно ввечері, тривалістю до 5 годин, що досягала максимуму протягом 20-30 хв, після похибки в дієті і емо.

Супутні болі явища

Гарячка з підвищенням температури тіла не вище 38 °C, носить нервово-рефлекторний характер, після закінчення нападу нормалізується, супроводжується ознобом, холодним липким потом. Збереження температури вище 38 °C свідчить про розвиток ускладнень.
Блювота. Рясна, що не приносить полегшення, спочатку їжею, потім вмістом з домішкою жовчі, супроводжується нудотою.
Жовтяниця. Іктеричність склер, короткочасне знебарвлення калу, потемніння сечі. Зумовлена порушенням прохідності загальної жовчної протоки: конкремент, папіліт, стеноз великого доуденального сосочка (БДС), здавлення збільшеною набряковою головкою підшлункової залози.
Диспептичні явища часто передують розвитку нападу і зберігаються в період між нападами:

o постійне або періодичне відчуття гіркоти у роті;

o постійне або періодичне відчуття сухості у роті;

o відрижка повітрям чи їжею;

o зниження апетиту;

o нестійкий стілець зі схильністю до запорів;

o нестійкий стілець зі схильністю до проносів;

o здуття живота.

Хворий скаржився на лихоманку з підвищенням температури тіла до 38°C, яка після закінчення нападу нормалізувалася, блювоту, що не принесла полегшення, спочатку їжею, потім з домішкою жовчі, що супроводжувалася нудотою, відсутність апетиту, сухість та гіркота у роті.

Опитування щодо систем органів

Система травлення– хворий пред'являє скарги на біль у правому підребер'ї, нудоту, блювання, відсутність апетиту, сухість та гіркоту у роті

Серцево-судинна система- Задишка при фізичному навантаженні, відчуття перебоїв у роботі серця немає

Дихальна система -хворий не пред'являє скарги накашель, біль та задишку.

Сечостатева система –на болі, дизуретичні розлади та виділення хвора скарг не пред'являє.

Опорно-рухова система– біль у правому коліні після травми, отриманої у ДТП.

Ендокринна система– скарг не пред'являє.

Нервова система та органи почуттів– поведінка адекватна, без особливостей. Пам'ять хороша, сон поверхневий, головний біль не турбують. Слабкості в кінцівках, судом, порушень чутливості хворий не відзначає. Мова членороздільна, на слух, нюх та дотик скарг немає.

Загальне самопочуття хворого задовільне.

Історія розвитку захворювання (anamnesis morbi)

Вважає себе хворим з 25.03.16, коли з'явилися вищезазначені скарги, госпіталізований до ЛШМД 26.03.16. З вечора 25.03.16 відзначалися болі в правому підребер'ї, протягом 5 годин кожні 20 хвилин були періоди загострення та ремісії. Раніше захворювання не було виявлено. Причинами цієї госпіталізації були: різке погіршення стану, надходження в екстреному порядку.

Історія життя хворого:

Диттво, дитинство, юність.

Мінаєв Віктор Михайлович народився у місті Рязань. Вигодовувався молоком матері до 1 року. У фізичному та розумовому розвитку від своїх однолітків не відставав. До школи пішов із 7 років. Займався спортом.Житлові умовипротягом життя задовільні. Нині проживає у двокімнатній квартирі із сім'єю із двох осіб. Приміщення чисте, світле, тепле, сухе.

Харчування двічі на день, нерегулярне, час прийому основної кількості їжі ранок та вечір. Якість їжі хороша. Застосовувана їжа різноманітна з достатньою кількістю м'ясних продуктів, свіжих овочів та фруктів. Улюблена страва:супи, вівсяна каша.

Працювати почав із 23 років. Умови праці: шкідливості не було. Нормований робочий день, обідня перерва, 2 вихідні дні. Чергова відпустка використала регулярно.

На даний момент не працює. Пенсіонер. Має інвалідність ІІ групи.

Шкідливі звички: не палить. Спиртні напої вживає вкрай рідко. Міцний чай, кава не вживає. Наркоманією та токсикоманією не страждає.

Статевий анамнез: час настання статевого дозрівання з 13 років.

ГРВІ, грип, скарлатина.

Операцій не переносив.

Алергологічний анамнез: на прийом лікарських препаратів (протиправцеву сироватку ) є алергічна реакція, що проявляється за типом кропив'янки, набряку Квінке, бронхоспазму, анафілактичного шоку не має. На прийом харчових продуктів алергічних реакцій типу кропив'янки, набряку Квінке, бронхоспазму, анафілактичного шоку немає.

Сімейний анамнез: Психічних захворювань, хвороб обміну, алергічних проявів, венеричних хвороб у близьких родичів немає. Мати померла від серцевої недостатності. Батько помер від інсульту.