Як отримати компенсацію за полісом ДМС

Який порядок звернення у разі настання страхового ризику, що робити при відмові обслуговування у медичній установі та у яких випадках можна отримати повернення оплаченої премії у разі розірвання договору — докладніше про це нижче у статті.

Порядок звернення за медичною допомогою ДМС

При настанні страхового випадку, наприклад, як погіршення стану здоров'я, уважно ознайомтеся з умовами, які викладені на полісі. У разі виникнення проблем та питань щодо віднесення конкретної події до страхового випадку слід звернутися до лікаря-куратора або на пульт диспетчерської служби.

Порядок звернення регламентується правилами страхування та індивідуальними умовами, зазначеними у полісі. Звернення за виплатою проводиться у такому порядку:

реєстрація події за допомогою звернення на пульт диспетчерської служби або до лікаря-куратора;
вибір медичного закладу із запропонованого переліку залежно від симптомів та стану здоров'я;
звернення до узгодженої клініки та отримання лікування.

Для звернення до медустанови достатньо мати паспорт чи інший документ, що засвідчує особу та страховий поліс. Додатково підтверджувати оплату, зокрема надавати квитанції та інші фінансові документи, не потрібно. Видача поліса до основного договору підтверджує факт оплати та набуття ним чинності.

Компенсація готівкою

Стандартна програма з ДМС не передбачає виплату застрахованої готівки при настанні страхової події. Як було зазначено раніше, виплата здійснюється у формі надання медичної допомоги в платних клініках, оплатаза лікування в яких здійснюється з рахунку страховика до медичної установи безготівковим платежем. Виняток із загального порядку відшкодування становлять:

оплата медичних препаратів - не входить до базового продукту і є додатковою опцією. При включенні до програми медикаментозного обслуговування та для отримання виплати уважно перевіряйте правильність оформлення рецепту лікаря, який повинен містити найменування препарату, реквізити клініки, ПІБ лікаря та печатку організації, яка видала його. Виплата провадиться на підставі рецепту та чеків з аптеки про придбання лікарських препаратів;
висновок на умовах спеціальної програми, що передбачає оплату застрахованим лікування за рахунок власних коштів та згодом відшкодування страховиком витрачених коштів;
лікування може бути здійснено тільки в клініці, з якою страховик не має угоди. У цьому випадку, попередньо повідомивши страхову компанію, клієнт проходить лікування за рахунок власних коштів з правом звернутися за їх відшкодуванням у майбутньому до страховика.

У разі незаконної відмови страховика у видачі спрямування на лікування чи відмову клініки обслуговувати на підставі наданого полісу ДМС, застрахованому слід сплатити медичні послуги самостійно. Відшкодування понесених витрат у подібних ситуаціях страховики здійснюють добровільно або за рішенням суду.

Як отримати компенсацію?

Отримання компенсації готівкою передбачає, що клієнт самостійно за рахунок власних коштів сплатив проведене лікування або придбав необхідні медикаменти. Для отримання виплати слід підготувати такі документи:

договір отримання платних медичних послуг;
чеки та квитанції про оплату;
медичні документи залежно від виду наданих медичних послуг та маніпуляцій, наприклад історія хвороби, рецепти лікарів, направлення на обстеження;
реквізити для перерахування коштів.

Страхова компанія може вимагати інші додаткові документи, що підтверджують факт настання страхового випадку.

Для отримання компенсації готівкою зверніться до відділу відшкодування збитків страховика та заповніть відповідну заяву. Вкажіть всі обставини та причини оплати медичних послуг за рахунок власних коштів. Розгляд звернення та виплата у разі прийняття позитивного рішення провадиться в строк до 30 днів. Відмова у виплаті може бути оскаржена у судовому порядку.

Відмовили у виплаті за ДМС: що робити?

Страхування ДМС передбачає надання розширеного переліку медичних послуг, у тому числі з використанням сучасних методів діагностики та лікування.У разі відмови в лікуванні переконайтеся, чи увімкнено захворювання або проведення конкретних медичних маніпуляцій у страхове покриття.

У полісі та умовах програм ДМС, як правило, зазначаються випадки, у яких скористатися страховкою неможливо. До таких відносяться:

онкологічні захворювання (якщо програма прямо не передбачає дане захворювання), психічні захворювання, вроджені вади розвитку та ін;
пластичні операції, не пов'язані з загрозою життю чи здоров'ю;
умисне завдання шкоди застрахованим;
вчинення протиправних дій, які спричинили заподіяння шкоди здоров'ю.

Порушення умов договору може стати причиною законної відмови, наприклад, звернення за виплатою третьої особи, яка не є застрахованою абонесплата у встановлений термін чергового внеску під час укладання ДМС на виплат. В останньому випадку страховики визнають добровільну відмову від страхування та розривають договір в односторонньому порядку.

Незалежно від причини відмови вимагайте оформлення її письмово за підписом посадової особи та збирайте повну інформацію про проведене лікування з чеками про оплату медичних послуг. Це дозволить захистити інтереси у судовому порядку. Законодавство чітко регламентує причини відмови у виплаті, до яких належать ядерний вибух та його наслідки, громадянська війна та військові дії та, по суті, інші причини відмови є незаконними та можуть бути оскаржені.

У разі отримання відмови у наданні медичних послуг, наприклад, визнання нестраховим випадком або відсутність у покритті конкретного захворювання (проведення медичної маніпуляції) для отримання роз'яснень зверніться до лікаря-куратора або на пульт диспетчера. Співробітники клінік не знають всіх тонкощів страхування ДМС і часто відмовляють у лікуванні необґрунтовано.

Дострокове припинення страховки за ДМС

Договір ДМС може бути припинено до закінчення терміну страхування у випадках прямо передбачених договором, наприклад, смерть застрахованого, ліквідація організації-страхувальника, вичерпання ліміту страхової виплати. У таких випадках при припиненні договору не передбачено повернення частини сплаченої страхової премії.

Відповідно до законодавства на договори страхування добровільних видів, зокрема і ДМС, поширюється дія «період охолодження». Кожен страхувальник-фізична особа має право до закінчення 5 днів відмовитися від укладеного договору страхування, за умови відсутності ознак страхової події, що настала, і звернень за виплатою. Уподібних випадках повернення оплаченої премії провадиться в повному обсязі.

Розірвання договору ДМС з ініціативи страхувальника після закінчення «періоду охолодження» за відсутності страхових випадків та звернень за відшкодування провадиться пропорційно до терміну дії. Страхувальнику провадиться повернення оплаченої вартості за вирахуванням витрат на ведення справ, які за ДМС становить до 30-40%.

При укладанні договору ДМС уважно перевіряйте умови договору та відповідність їх обраній програмі страхування. Це дозволить уникнути проблем при отриманні відшкодування та проходження лікування у період дії договору. Якщо після укладання договору та оплати премії при подальшому уважному ознайомленні з програмою виявлено зайві опції, протягом 5 днів можете розірвати договір та оформити повернення повної вартості страховки.

Матеріал підготовлено редакцією сайту pravila-deneg.ru

Правильно у нас кажуть, в Україні померти легше, ніж гідну медичну допомогу отримати.