Кардіотокографія (КТГ)
Метод кардіотокографії забезпечує одночасну реєстрацію та запис на діаграмну стрічку змін у часі серцевого (кардіо-) ритму плода та скорочувальної (токо-) активності матки.
Один із найперших кардіотокографів - апаратів для запису КТГ, що випускалися американською компанією Х'юлет-Паккард у середині 70-х років, був заснований на акустичній (фонокардіографічній) реєстрації тонів серця плода. Однак незабаром стало зрозуміло, що цей спосіб реєстрації має низьку чутливість. Надалі всі КТГ-апарати створювалися за принципами допплерівської ультразвукової локації рухів клапанів серця плода. Електронна система, вбудована в КТГ-апарат, переводить послідовність допплерівських піків серцевих скорочень частоту серцебиття (кількість серцевих скорочень за хв.). Кожне значення тривалості кардіоінтервалу (періоду між скороченнями) реєструється на діаграмній стрічці у вигляді точки. Оскільки стрічка рухається дуже повільно (1 см на хв), то ці крапки зливаються і вибудовуються в досить нерівну лінію, що показує, як протягом часу змінювалося миттєве значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Паралельно із записом ЧСС плода на другому каналі приладу та за допомогою іншого датчика ведеться реєстрація змін напруги (тонусу) матки. Зіставлення змін ЧСС плода з його руховою активністю (яка визначається матір'ю, або самим апаратом) і тонусом матки дозволяє оцінити стан плода і зробити певні прогнози щодо розвитку даної вагітності.
Метод КТГ досить інтенсивно розвивався протягом 80-х - початку 90-х років минулого століття і в даний час зайняв своє певне місце серед іншихметодик оцінки та діагностики стану плода. КТГ використовують як для оцінки стану під час вагітності, а й під час пологів. Останній напрямок частіше називають електронним моніторуванням плода. У цьому повідомленні ми приділимо основну увагу використанню КТГ під час вагітності.
Перш ніж описувати діагностичне значення цього, зупинимося на фізіології регуляції серцевого ритму плода. Серце ембріона людини починає скорочуватися на ранньому етапі розвитку (у 4 тижні) задовго до того, як виникає і починає працювати нервова система майбутньої людини. Ритм скорочень серця задає група клітин, що у стінці правого передсердя і формують так званий синусовий вузол.
Електричний сигнал, що виникає в цих клітинах, поширюється спеціальною провідною системою і викликає скоординоване в часі скорочення всіх відділів серця, що призводить до вигнання крові зі шлуночків серця (систолі) і циркуляції крові по судинній системі плода. З 4 по 18 тиждень внутрішньоутробного розвитку серце плода скорочується абсолютно автономно і перебуває під впливом його нервової системи. Як відомо, нервова система людини (як і всіх тварин) ділиться на дві основні частини - соматичну та вегетативну нервові системи. Соматична (сома – тіло) управляє нашими довільними рухами. Вегетативна регулює роботу внутрішніх органів (серця, легень, шлунково-кишкового тракту). Причому це регулювання відбувається мимоволі без підключення наших розумових зусиль. Адже такі функції, як перетравлення їжі, регуляція артеріального тиску, виділення жовчі відбуваються самі собою, без довільних команд нашої свідомості. Так само, як і інші функції внутрішніх органів, частота серцебиття перебуваєпід контролем нашої вегетативної системи. Якщо ми виконуємо фізичну роботу – ЧСС збільшується, якщо перебуваємо у спокої – зменшується, що відображає запити нашого організму у доставці кисню до працюючих органів. Збільшення ЧСС відбувається під впливом так званого симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Цей відділ реалізує стресорні реакції організму, готує його до виконання роботи. Уповільнення ЧСС відбувається під впливом парасимпатичного відділу. Цей відділ забезпечує регулювання діяльності органів у стані спокою, при перетравленні їжі, уві сні. Обидва відділи перебувають у стані динамічної рівноваги та здійснюють тонке налаштування та координацію роботи всіх органів організму для оптимального виконання функцій. Навіть у стані спокою ці відділи працюють і впливають на ритм серцебиття. Спробуйте підрахувати свій пульс протягом хвилини. Виявиться, що він, наприклад, дорівнює 62 удари за хв. Через три хвилини повторіть вимірювання і пульс вже виявиться іншим (наприклад 72 удари на хв), а через 5 хв. вимір покаже 64 удари за хв. Ця нормальна варіабельність пульсу показує те, що вегетативна нервова система організму працює і здійснює невеликі зміни ЧСС відповідно до температури навколишнього середовища, ритму дихання і положення тіла в просторі, роботи інших внутрішніх органів. І навпаки, відсутність варіабельності серцевого ритму свідчить про проблеми в організмі. Так, у хворих на інфаркт міокарда або важкий грип варіабельність ЧСС значно знижується. Всі ці, з першого погляду, розумні міркування безпосередньо пов'язані з правильною інтерпретацією результатів КТГ для оцінки стану плода.
Ми зупинилися на тому, що до 18 тижнів серце плода скорочується абсолютно автономно і не знаходитьсяпід впливом вегетативної нервової системи Але, починаючи з 19 тижня, тонкі гілочки блукаючого нерва, що відноситься до парасимпатичної системи, проростають до серця і починають впливати на його роботу. З цього терміну ритм серцевих скорочень плода має дещо більшу варіабельність. Двигуна активність плода у цей час проявляється рефлекторними уповільненнями серцевого ритму. Ці уповільнення називаютьсядецелераціями. Проникнення гілочок симпатичних нервів до серця плода відбувається значно пізніше – до 28-29 тижня вагітності. З цього моменту у відповідь на рухову активність плід починає відповідати збільшенням ЧСС -акцелераціями. Це не означає, що до 28 тижнів ми не можемо зареєструвати періодичних прискорень серцебиття плода, але вони можуть бути пов'язані з виділенням біологічно активних речовин в організмі матері або з безпосереднім впливом умов внутрішньоутробного існування на клітини синусового вузла. До 32 тижня відбувається дозрівання механізмів нервової регуляції серцевої діяльності плода та врівноваження впливу обох відділів вегетативної нервової системи на регуляцію ЧСС плода. Тому оцінка стану плода КТГ до 32 тижня вагітності немає істотного діагностичного сенсу. У всякому разі, ті діагностичні критерії, які вироблені з метою оцінки КТГ доношеного плоду терміном до 32 тижнів, не працюють.
Зупинимося цих умовах. При оцінці КТГ, починаючи з 32 тижнів, лікар повинен враховувати та оцінювати такі показники:
1.Середню частоту серцебиття (або базальний ритм). У нормі у плода він повинен перебувати в інтервалі 120-160 ударів на хвилину.
ЧСС вище 160 хв називаютьтахікардією, нижче 120 хв. -брадикардією.
2. Варіабельність серцевогоритму. При цьому виділяють так званукороткострокову варіабельність (наскільки тривалість поточного кардіоінтервалу відрізняється від сусідніх) ідовготривалу (це невеликі зміни ЧСС протягом однієї хвилини). Обидва ці види пов'язані з регулюючим впливом вегетативної нервової системи. Наявність варіабельності серцевого ритму є гарною діагностичною ознакою. Зниження варіабельності можливе як у нормі (під час періодів сну дитини), так і при хронічній гіпоксії. При гіпоксії порушуються тонкі регулюючі зв'язки нервової системи та серця. У результаті серце переходить на автономніший режим роботи (менш пов'язаний з діяльністю вегетативної нервової системи).
3. Наявність акцелерацій. Під акцелерацією розуміють відхилення від базального ритму на 15 і більше ударів за хв. протягом щонайменше 15 секунд. Наявність однієї або декількох акцелерацій протягом 10 хвилинного відрізку запису є гарною діагностичною ознакою та свідчить про нормальну реактивність нервової системи плода. Хорошою ознакою вважається, коли після періоду рухової активності (цей період відзначає на записі сама жінка, натискаючи кнопку або спеціальна функція КТГ апарату) реєструється акцелерація.
4. Наявність децелерацій. Під децелерацією розуміють періодичне уповільнення серцевого ритму плода на 15 і більше уд. за хвилину протягом 15 і більше секунд. Децелерація вважається рефлекторною, коли виникає після акцелерації чи після епізоду рухової активності. Такі децелерації не сприймаються як прояв патології. Дещо інакше ситуація зі спонтанними глибокими децелераціями, які можуть виникнути в спокої або після маткових скорочень. Оцінюють як патологію наявність глибоких децелерацій із повільнимвідновленням. Їх виникнення може бути пов'язане з прямою дією гіпоксії на водій ритму серця плода.
5. Реакція на рухову активність, стимуляцію плода або звук. Для доношеної дитини нормальною реакцією на ці подразники має бути акцелерація.
Очевидно, що оцінюючи КТГ за такою кількістю параметрів (частина з яких є кількісними, інші - якісними), лікар часто робить це дуже суб'єктивно. Один і той самий запис серцевої діяльності плоду можна оцінити різними експертами як визнана . Щоб зменшити внесок суб'єктивного компонента, низка дослідників запропонувала шкали кількісної оцінки КТГ. При цьому кожен із параметрів, залежно від відповідності його критеріям норми, оцінюють від 0 до 2 балів. Підсумовуючи потім кількість балів, одержують загальну оцінку кардіотокограми. Найбільш відомі шкали Фішера (запропонована у 1982 році) та Готьє.
Порівняння результатів вагітностей з результатами кількісної бальної оцінки КТГ до пологів у більшості випадків показало, що точність діагностики стану плода цим методом все ж таки недостатньо висока. Це не дивно, оскільки КТГ – це спроба пов'язати такий інтегральний показник, як частота серцевих скорочень плода (який може залежати від великої кількості неврахованих факторів – період сну плода, рівень глюкози у крові матері тощо) з гіпоксією плода (яка теж має різноманітні прояви і може бути хронічною та гострою). Нерідко дитина перебуває у стані сну (ЧСС у своїй характеризується низькою варіабельністю), а КТГ її помилково то, можливо оцінена як патологічна. Зіткнувшись із цими обставинами, ще наприкінці 80-х низка дослідників зробили спробу комп'ютеризувати оцінку КТГ. Найбільші успіхи уУ справі цифрової обробки серцевого ритму плоду досягла група акушерів та математиків з Оксфорда, очолювана професорами Девісом та Редманом. Вони проаналізували 8000 КТГ та порівняли їх зі станом новонароджених дітей після пологів. Це дозволило точно знати, в якому випадку мала місце гіпоксія плода, а в якому ні, що, у свою чергу, дало змогу пов'язати кількісні та якісні характеристики КТГ із уточненим станом плода. Результатом такої роботи стала розробка програмного забезпечення для кардіотокографа фірми Oxford, названого Team 8000. Такий апарат реєструє не лише саму КТГ, а й вважає її основні параметри. Більше того, процесор, вбудований у прилад, дає інформацію, на якій хвилині КТГ відповідає критерію Девіса-Редмана і може вважатися нормальною для даного терміну вагітності. Незважаючи на те, що результати такої діагностики гіпоксії плода стали значно кращими, наприкінці звіту прилад робить позначку "Це не діагноз". Це означає, що лікар при розгляді результатів всіх клінічних і інструментальних методів має право поставити клінічний діагноз стану плода.
Істотний прогрес ультразвукових допплерівських методів вимірювання швидкості кровотоку в основних судинах плода в нормі та патології поставив питання щодо оцінки чутливості та діагностичної цінності цих методів порівняно з КТГ. Велика кількість досліджень, проведених на найважчому контингенті вагітних – жінках із тяжким гестозом та синдромом затримки розвитку плода показали, що при розвитку патології плода першими змінюються показники швидкості кровотоку в артерії пуповини, центральної мозкової артерії. При подальшому прогресуванні патології спостерігається зменшення варіабельності серцевого ритму плода КТГ, появахарактерних децелерацій та зміна допплерівських показників в аорті та великих венах плода.
Таким чином, КТГ є інформативним та цінним методом діагностики стану плода, але тільки в тому випадку, якщо застосовується у комплексі з іншими ультразвуковими методами (фетометрією та доплерометрією).
Павло Борисович Цив'ян,керівник Центру підготовки до партнерських пологів "Партнер"
Автор: Павло Борисович Цив'ян