Кератоконус як ускладнення лазерної корекції

В останні роки активно розвиваються нові технології, хірургічні методики, які допомагають впоратися із серйозною офтальмологічною проблемою, якою є прогресуюча кератектазія (первинного та вторинного генезу).

Зустрічаність, етіологія, патогенез

Кератоконус є незапальним прогресуючим двостороннім захворюванням, при якому уражається рогівка. При цьому виникають стоншення, ослаблення, ектазії, які зачіпають параксіальні зони. Все це призводить до зміни радіусу кривизни рогівки та проявляється втратою зору внаслідок астигматизму, рубцювання речовини рогівки та короткозорості.

Кератоконус зустрічається частіше, ніж прийнято рахувати (близько 1 на 2000 людей). У монголоїдів це захворювання виникає у 4,4 разу частіше, причому у молодшому віці проти європейцями. В останні роки народження кератоконуса збільшилася і досягла 1 на 400-600 осіб.

Зазвичай захворювання маніфестує у підлітків під час статевого дозрівання. Надалі відзначається прогрес захворювання до 30-40 років. При цьому зустрічаються пацієнти і молодшого віку, а також люди похилого віку (до 89 років) з кератоконусом. Вченими встановлено, що за пізнього початку захворювання прогноз значно покращується.

Є зв'язок кератоконуса в генетичними аномаліями, включаючи синдром Тернера, синдром Марфана, синдром Дауна та інші. Також виявлено зв'язок між захворюванням та колагенозом, пролапсом мітрального клапана, пігментним ретинітом, атопічним дерматитом. Серед зовнішніх факторів, які можуть бути причиною кератоконуса, слід згадати хронічну травму при носінні контактних лінз.

Остання теоріярозвитку кератоконуса пов'язана з апоптозом кератоцитів, що призводить до збільшення рівня деградуючих ферментів. При цьому слід враховувати генетичну схильність.

Клінічна картина, класифікація

Є кілька класифікацій кератоконусу. Відповідно до З.Д. Татаренку виділяють п'ять стадій захворювання. Перші дві стадії характеризуються незначними змінами, які включають області розрідження та потовщення нервових волокон. У третій стадії захворювання рогівка стає каламутною в області вершини, а гострота зору знижується до 0,1. Четверта стадія захворювання призводить до серйозного зниження гостроти зору до 0,02. Рогівка стає тонкою, каламутною, а в десцеметовій оболонці утворюються тріщини. П'ята стадія захворювання відповідає тотальному помутнінню рогівки.

Класифікація Ю.Б. Слонімського підходить визначення термінів хірургічного лікування захворювання. Виділяють три стадії:

Дохірургічну, при якій є зниження зору, що не піддається корекції окулярами, але добре коригується контактними лінзами.
Хірургічну, що супроводжується епітеліопатією.
Термінальну, на яку характерне утворення грубих рубців і виражене зниження зору.

Класифікація Т.Д. Абуговий включає чотири стадії розвитку кератоконусу:

З'являється розрідження стромальної речовини, змінюється форма ендотеліальних клітин.
З'являються лінії кератоконусу.
Зазначається помутніння боуменової мембрани.
Приєднується помутніння строми.

Залежно від форми кератоконуса виділяють: туповершинний, гострий, пікоподібний, атиповий, низьковершинний. За клінічним перебігом захворювання може бути: таким, що не відбулося, абортивним, класичним. За рівнемпрогресування кератоектазія буває непрогресуючою (до 0,1), повільно прогресуючою (0,11-0,3), швидкопрогресуючою (більше 0,3). У цьому враховується дельта топографічного показника.

Лікарі, що визначають необхідність контактної корекції кератоконуса, застосовують класифікацію за М. Амстел. В її основі лежать результати біомікроскопії та офтальмометрії. Перша стадія захворювання коригується циліндричними стеклами, друга – астигматичними стеклами, третя – жорсткими контактними лінзами, а четверта стадія не піддається корекції та супроводжується помутнінням рогівки.

Діагностика

При розвинених стадіях захворювання діагноз можна поставити за результатами біомікроскопії. У разі ранніх проявів кератоконуса можуть виникнути певні труднощі, тому що для підтвердження діагнозу потрібно комплексне обстеження: ультразвукова багатоточкова пахіметрія, комп'ютерна передня та задня топографія рогівки, оптична когерентна томографія, вивчення біомеханічної відповіді рогівки (корнеальний).

При кератотопографії лікар отримує дані про форму та оптичну силу рогівки (із застосуванням квітокодованих карт). За рахунок використання комп'ютерних програм можна отримати числові показники, що ілюструють ступінь важкості кератоконуса та інші параметри рогівки.

При стертих та атипових формах захворювання ізольоване проведення кератотопографії не дозволяє точно поставити діагноз. У зв'язку з цим додатково призначають пахіметричне картування рогівки шляхом оптичної когерентної томографії. При конфокальній мікроскопії поверхневі клітини епітелію у пацієнтів з кератоконусом стають веретеноподібними, тоді як базальні клітинисплощуються. Також порушується будова боуменової мембрани, яка нерідко промінує у центральній зоні. За рахунок скупчення фібробластів та порушення організації колагенових волокон строма рогівки стає каламутною.

Ранні прояви вторинних кератектазій та кератоконуса можуть бути скориговані окулярами або контактними лінзами. Широко в офтальмології застосовують жорсткі контактні лінзи, які допомагають впоратися з оптичними абераціями.

Наскрізна кератопластика

Ще недавно основним методом лікування при кератектазії вважалася пересадка рогівки (наскрізна кератопластика), яку призначали пацієнтам з вираженими змінами. Успіх операції відзначався у 93-96% випадків. При цьому були деякі ускладнення, а також у ряді випадків спостерігалося подальше прогресування захворювання. Період реабілітації після пересадки рогівки є досить тривалим і важким. У зв'язку з цим було запропоновано методику кератопластики, за якої зберігається ендотелій рогівки. Це знижує ризик ускладнень, у тому числі відторгнення донорського трансплантату.

Глибока пошарова кератопластика

Після глибокої пошарової кератопластики значно знижувався ризик формування передніх синехій, ендофтальміту, експульсивних геморагій. Провести таку операцію можна при різних формах кератектазії, включаючи ятрогенне пошкодження рогівки при ЛАСІК.

Протипоказано виконання глибокої пошарової кератопластики при бульозній кератопатії, ендотеліальній дистрофії Фукса, задній поліморфній дистрофії, іридокорнеальному ендотеліальному синдромі.

Результати операції досить хороші: у 77-92% випадків вдалося відновити некориговану гостроту зору вище 0,5.

Існує чотири способи виконання операції, але найбільш ефективно прикератоконусе проведення техніки великого міхура Анвара. Якщо доповнити цю методику вискодиссекцією, ефективність її досягає 77%.

Серед післяопераційних ускладнень при глибокій пошаровій пластиці найчастіше виникають: високий рогівковий астигматизм, післяопераційна епітеліопатія, зяяння післяопераційної рани, відторгнення донорського трансплантату. Рідше виникають складки та перфорації десцеметової мембрани, кератит, формування хибної передньої камери.

Внутрішньорогівкова імплантація напівкілець

Крім перерахованих методів лікування, розроблено й інші прогресивні методики, що дозволяють сповільнити прогрес кератоконуса. До таких методик відноситься внутрішньорогівкова імплантація напівкілець, які виконані з поліметилметакрилату. Ця операція в деяких випадках може бути чудовою альтернативою трансплантації. Вперше такі півкільця були використані для лікування міопії у 1999 році. З 2004 року їх дозволили застосовувати у пацієнтів із кератоконусом. Самі півкільця розрізняються розміром та формою поперечного перерізу (шестикутна, трикутна, овальна). Півкільця виступають як розпірки в речовині рогівки, внаслідок чого вони сприяють збереженню центрального та приферичного сплощення рогівки.

Під час операції лікар створює рогівкові тунелі, в які вводить півкільця (на глибину 2/3 від поверхні рогівки). Останнім часом для створення тунелів стали використовувати фемтосекундні лазери.

Показаннями до введення напівкілець є: непереносимість контактних лінз, первинний прогресуючий кератоконус, ятрогенні кератектазії (після ЛАСІК, ПДКТ, СКП, ДПКП), а також пеллюцидна дегенерація рогівки.

Протипоказано проведення операції при помутнінні рогівки в оптичній зоні стійкогохарактеру, середній показник кератометрії понад 75 діоптрій, високий астигматизм, набряк рогівки, виражена атопія, активний інфекційний процес (місцевий чи системний).

До переваг введення напівкілець відносять:

Стабілізацію прогресії кератоконусу;
Низький рівень післяопераційних ускладнень (особливо під час використання фемтосекундного лазера);
відсутність обмежень для життя;
Відсутність ризику алергічних реакцій на півкільця;
Оборотність операції;
Допустимість контактної корекції зору у післяопераційному періоді;
Відсутність вікових обмежень.

Однак, ця методика має кілька недоліків:

Дислокація напівкілець;
Обмежені можливості при аметропії;
Тимчасовий ефект від операції.

Фоторефракційна кератектомія

Консервативні методики

Німецькими вченими було запропоновано схему консервативного лікування кератоконуса. Методика ця називається крослінкінг рогівкового колагену.

Підвищити біомеханічну стійкість рогівки можна за допомогою рибофлавіну, який після ультрафіолетового опромінення виділяє вільні радикали з коротким періодом життя. Під впливом атомарного кисню речовина колагену піддається дезамінуванню, внаслідок чого утворюються міцні ковалентні зв'язки. В експерименті було встановлено, що подібна методика призводить до підвищення біомеханічної міцності, температурної стійкості, резистентності до ферментного впливу, зростання модуля пружності.

Класична методика крослінкінгу рогівкового колагену включає наступні етапи:

Місцеве знеболювання.
Повна деепітелізація рогівки (діаметром 9 мм) за допомогоюмеханічного шпателя.
Інстиляція 0,1% розчину рибофлавіну кожні 2-3 хвилини до насичення речовини рогівки (дифузне жовте фарбування).
Опромінення поверхні рогівки ультрафіолетом (30 хвилин при довжині хвилі 370 нм, інтенсивність 3 мВТ/см2). Щоб концентрація рибофлавіну зберігалася достатньому рівні, додатково кожні 2-3 хвилини закопують розчин.

У 2003 році було проведено клінічне випробування цієї методики, за результатами якого у всіх пацієнтів зареєстровано стабілізацію кератоконусу.

Останнім часом вивчається можливість застосовувати таку методику трансепітеліально. Встановлено, що епітелій не погіршує проникність рогівки для рибофлавіну. При вивченні віддалених результатів, вони були подібні до тих, які спостерігалися при операції з видаленням епітеліального покриву. При цьому в групі деепітелізації при проведенні конфокальної мікроскопії виявлялася чітка лінія демаркації, розташована в стромі рогівки. Основна перевага трансепітеліального насичення рогівки рибофлавін полягає в мінімізації післяопераційної травми.

Є ще один різновид цієї методики, звана флеш-лінкінг. При цьому використовується спеціальний фотосенсибілізатор, який достатньо опромінювати протягом 30 секунд.

Також є метод рогівкового крослінкінгу із застосуванням дозованої (по глибині) деепітелізації. Для цього запропоновано використати ексимерний лазер. Результати клінічної ефективності в цьому випадку можна порівняти з іншими методиками крослінкінгу.

Комбіноване лікування

Останнім часом велика увага приділяється розробці комбінованих втручань, в яких пропонується використовувати синергетичні методики лікування, наприклад, крослінкінг тавстановлення напівкілець. Застосовувати їх можна як спільно, так і послідовно, але найчастіше спочатку імплантують півкільця, а через 3-6 місяців виконують консервативне лікування.

Також можна поєднувати фоторефрактивну кератектомію і рогівковий крослінкінг колагену. Така методика може замінити інвазивну наскрізну кератопластику.

Також при проведенні кросслінкінгу колагену рогівки було запропоновано використовувати фемтосекундний лазер, за допомогою якого створюються кишені в речовині рогівки. При такому варіанті мінімізується травматичне ушкодження рогівки, підвищується ефективність та безпека методики.

При виконанні персоналізованого кросслінкінгу колагера застосовується індивідуальна маска, яка направляє пучок ультрафіолетового випромінювання строго в деепітелізовану зону рогівки (безпосередньо в ділянку ектазії). При цьому знижується ризик формування ускладнень та підвищується гострота зору у післяопераційному періоді.

З представленого матеріалу стає зрозумілим, що останніми роками відзначається розвиток нових технологій, які з успіхом застосовуються при лікуванні пацієнтів з первинними та вторинними кератектазіями.