Кишковий діаліз
Як детоксикаційну терапію в післяопераційному періоді може бути застосований кишковий діаліз. Він здійснюється шляхом промивання ентеростомічної трубки водою або спеціально підготовленим діалізуючим розчином. За допомогою діалізу відбувається вимивання токсичних продуктів та метаболітів не лише з просвіту тонкої кишки, а й із крові. Цьому сприяє досить високий кліренс сечовини, креатиніну, сечової кислоти та молекул середньої маси з поверхні кишківника. При перфузії через тонку кишку діалізних розчинів кліренс сечовини становить 27,8 мл/хв. Через кишковий діаліз з організму можна видалити до 71 г сечовини, 2,9 г креатиніну, 2,5 г сечової кислоти. Встановлено, що максимальне виділення азотистих шлаків через стінку кишки досягається при швидкості перфузії близько 2 л діалізату на годину (33 мл/хв). Подальше підвищення швидкості не збільшує їх виведення.
Однак інтенсивне промивання тонкої кишки (поряд із позитивним клінічним ефектом) може супроводжуватися розладом водно-електролітного та білкового балансів організму. Уникнути порушень гомеостазу дозволяє ретельний вибір діалізних розчинів з урахуванням стану обмінних процесів організму.
Встановлено, що промивання паретично зміненої кишки великими об'ємами води (5-7 л) протягом першої доби має виражений детоксикаційний ефект, що істотно не змінює іонного та білкового складу крові. Подальше таке ж інтенсивне промивання незмінно призводить до втрати організмом білків та іонів калію. Тому велике поширення як діалізне середовище отримали сольові розчини, електролітний склад яких аналогічний хімусу.
Численними біохімічними дослідженнями показано, що електролітний склад ентерального середовища є суттєвим.відрізняється від сольового складу плазми. Зміст основних аніонів і катіонів у ній становить: для натрію – 96,6 ммоль/л, калію – 20,5 ммоль/л, кальцію – 7,5 ммоль/л, магнію – 6,6 ммоль/л, фосфору – 15, 6 ммоль/л, хлору – 98,6 ммоль/л. Достатньо постійні концентрації мономерів основних поживних речовин: небілкового азоту – 2,5 г/л, глюкози – 3,0 г/л. Близький до такого має бути і іонний склад рідин, що діалізують.
Додаванням глюкози можна збільшити осмотичність розчину до 400-450 мосм/л, що значно покращує реабсорбцію токсичних речовин. Регулювати переміщення води та електролітів через стінку кишки можна за допомогою зміни концентрації іонів гідрокарбонату. Градієнт концентрації, при якому не відбувається переміщення іонів з діалізного розчину в кров та у зворотному напрямку, для натрію становить 85 мекв/л, для калію – 6 мекв/л, для кальцію – 4 мекв/л, для хлору – 40 мекв/л . При менших значеннях градієнта концентрації можливе надходження іонів з діалізного розчину в кров, а при вищих значеннях - іони з крові переміщуються у просвіт кишки.
Тому при ацидозі для підтримки нормального вмісту в сироватці крові іонів калію та натрію можна використовувати наступний склад діалізного розчину: НСОз – 40 мекв/л, Na+ – 40 мекв/л, К+ – 2 мекв/л, Са2+ – 10 мекв/л, С1 – 12 мекв/л. Це відповідає 3,4 г/л гідрокарбонату натрію, 0,15 г/л калію хлориду, 1,11 г/л кальцію хлориду [30].
За відсутності електролітних порушень та ацидозу кишковий діаліз виробляється розчином, що містить 1,68 г/л натрію гідрокарбонату, 0,82 г/л калію хлориду, 2,22 г/л натрію хлориду, 0,11 г/л кальцію хлориду (НСОз - 20 мекв/л, Na+ – 58 мекв/л, К+ – 11 мекв/л, Са2+ – 1 мекв/л, СГ – 50 мекв/л).
При явищах печінково-нирковоїнедостатності може виявитися ефективним діалізний розчин, що містить 2,36 г/л хлориду натрію, 0,29 г/л калію хлориду, 0,11 г/л кальцію хлориду, 1,68 г/л натрію гідрокарбонату.
Інтенсивне промивання тонкої кишки збалансованими розчинами дозволяє не лише знизити рівень сечовини та креатиніну (відповідно на 20 та 25 % від вихідної величини), а й коригувати метаболічний ацидоз без суттєвого порушення електролітного складу крові.
Як осмоактивні речовини, крім глюкози, використовуються багатоатомні спирти (маніт, сорбіт, ксиліт). При додаванні до діалізного розчину осмоактивних речовин необхідно враховувати можливість надходження їх з просвіту кишки в кровотік і пов'язані з цим діуретичну та дегідратаційну дії. Гірше за інші багатоатомні спирти всмоктується маніт. Проте в процесі діалізу з кишківника абсорбується до 7-8% маніту.
Під впливом сорбіту наступають почастішання та посилення потенціалів дії гладкої мускулатури кишечника. У цьому розглядається кілька механізмів дії препарату на нервово-м'язовий апарат стінки кишки. Існує можливість отримання м'язової оболонкою кишки енергії, що звільняється у процесі обміну сорбіту та утворення фруктози. Не виключаються дії гормонального типу у вигляді стимуляції секреції віліклініну та його стимулюючого впливу на гладком'язові волокна. Особливо помітний ефект сорбіт виявляє на рівні термінального відділу клубової кишки, що дає основу для найчастішого застосування його як осмоактивну речовину в діалізуючих розчинах. Рідше використовують ксиліт. Водночас заслуговує на увагу позитивна дія його на печінку. Одночасно з покращенням глікогеноутворюючої функції печінки ксиліт сприяє підвищенню рівнів.АТФ та АДФ у гепатоцитах.
До діалізного розчину слід додавати 30 г/л маніту або 40 г/л сорбіту, або 40 г/л ксиліту. Це сприяє підвищенню осмотичності перфузійної рідини до 420-450 мосм/л.
Крім осмоактивних речовин, до складу діалізуючих розчинів можуть бути включені інші медикаментозні препарати.
Є повідомлення про успішне використання при кишковому діалізі антибіотиків. Так, позитивний ефект був отриманий при багаторазовому (2-4 рази на день) введенні 20 мг/кг канаміцину протягом перших 3-4 діб післяопераційного періоду.
Хоча після 2-3-кратного введення антибіотика зростання мікробів у посівах вмісту тонкої кишки часто припиняється, все ж таки широкого поширення інтестинальна антибактеріальна терапія в лікуванні перитоніту і кишкової непрохідності не отримала.
Стійкість анаеробної мікрофлори і дисбактеріози кишечника, що виникають, вимагають не тільки ретельного підбору антибіотиків, але і суворого підходу до визначення показань до їх застосування. Для попередження розвитку дисбактеріозу А. Л. Прусов та співавт. [1983] цілком виправдано рекомендують за 2 добу передбачуваного вилучення зонда в просвіт тонкої кишки вводити колібактерін, біфікол, фестал, мексазу та інші препарати, що регулюють мікрофлору кишечника.
В останні роки широко використовуються зрошення просвіту кишки киснем та введення оксигенованого діалізуючого розчину. Приготовлений під тиском кисню в 2-3 атм діалізний розчин не тільки має антибактеріальні властивості, але й підвищує активність дихальних ферментів слизової оболонки кишки. Усунення гіпоксичного стану слизової оболонки сприяє включення до діалізного розчину антигіпоксантів. Дослідження механізмів ушкодження клітини при гіпоксіїпоказали, що одна з найімовірніших можливостей підтримки біопотенціалу клітини може бути реалізована за допомогою стимуляції адаптаційних механізмів до гіпоксії, що працюють на кінцевих етапах циклу Кребса.
Найбільш ефективним серед антигіпоксичних засобів, механізм дії яких заснований на інверсійних перетвореннях системи сукцинат-фумарат-малат та генерації АТФ, є натрію фумарат. На його основі створений багатокомпонентний гіперосмолярний (400-410 мосм/л) сольовий розчин мафусол, до складу якого входять натрію хлорид 6,0 г/л, калію хлорид 0,3 г/л, магнію хлорид 0,1 г/л та натрію фумарат 14,0 г/л. Використання мафусолу в якості діалізуючого розчину або включення натрію фумарату до його складу сприяє відновленню енергетичного балансу клітини та інгібує процеси перекисного окиснення ліпідів.
Збалансованість та відсутність побічних дій натрію фумарату дозволяють використовувати його при діалізі у кількості 3-5 л.
A. Куригіна, Ю. Стійко, C. Багненко
Кишковий діаліз та інші матеріали з хірургічної гастроентерології.