Кишковий токсикоз із зневодненням
Шлунково-кишкові захворювання у дітей раннього віку нерідко супроводжуються токсикозом із зневодненням організму і можуть стати реальною загрозою для життя дитини. Тяжкість стану дитини в цих випадках обумовлюється як первинним інфекційним токсикозом, так і порушеннями водно-сольового обміну з подальшим розладом гемодинаміки, розвитком гіпоксії, ацидозу та порушенням усіх видів внутрішньоклітинних обмінних процесів.
Основним та неперевершеним за ефективністю методом є інфузійна терапія, яку проводять з метою відновлення ОЦК, ліквідації невідповідності між ОЦК та обсягом судин, боротьби з гіпоксією та ацидозом.
Раціональне проведення регідратаційної терапії при кишкових токсикозах ґрунтується на правильній оцінці ступеня та виду зневоднення. Зневоднення організму при шлунково-кишкових захворюваннях спостерігається у трьох варіантах залежно від кількості солей у рідині, що втрачається організмом. У зв'язку з цим виникають різні варіанти дегідратації.
Внутрішньоклітинне зневоднення (вододефіцитний варіант) є наслідком дефіциту води на рівні шлунково-кишкового тракту (блювання, рідке випорожнення).
У клінічній картині кардинальним симптомом є спрага, що починається у разі втрати води організмом близько 1,5—2%. Сухість слизових оболонок, занепад джерельця, очних яблук, осиплий голос. При втраті рідини близько 6-7% та більше описані симптоми посилюються. Жага стає болісною, підвищується температура тіла, виникає аритмія дихання. Характерним для внутрішньоклітинного зневоднення є досить тривала безпека та компенсація гемодинамічних процесів у зв'язку з постійним припливом рідини з клітинного сектора в кровоносне русло. Симптоми гіповолемії виникають значнопізніше, коли втрата рідини організмом досягає 10% і більше, що супроводжується олігурією. Лабораторними дослідженнями встановлюють можливу гіпернатріємію в крові та високу відносну щільність сечі.
Позаклітинне зневоднення (соледефіцитний варіант) пов'язане із втратою рідини позаклітинним простором. Виникає вдруге внаслідок переважної втрати солей позаклітинним сектором. Зменшується обсяг плазми, виникає згущення крові, уповільнення кровотоку, гіпоксемія, гіпоксія, ацидоз, порушується периферичний кровообіг. У клінічній картині відзначається холодна, мармурового виду з ціанотичним відтінком шкіра, особливо на кінцівках. Спостерігається тахікардія, спад вен, слабкий пульс, глухі тони серця, колаптоїдний стан, нудота, блювання, анорексія, відсутність спраги. Дитина відмовляється від пиття. Слизові оболонки зволожені, язик сухий. Відзначається млявість, зниження тонусу м'язів, сухожильних та черевних рефлексів. Втрата маси тіла невелика частина води перейшла в клітину. Спостерігається оліго-анурія. Лабораторні дані свідчать про згущення крові, підвищення гематокриту, білка, гіперазотемію, гіпостенурію. Безпосередньою загрозою життю дитини є гемодинамічна недостатність.
Поза - і внутрішньоклітинне зневоднення (ізотонічний варіант). Втрата води та солей відбувається приблизно в еквівалентних кількостях. Це найчастіший варіант зневоднення. Виявляється він тим, що шкіра бліда, має сірий відтінок. Очі запалі, помірна сухість слизових оболонок, виражена спрага, проте вона не буває такою болісною, як при клітинному зневодненні. Судинні порушення виникають при значних водних втратах внаслідок постійного надходження води з клітинного сектора в кровоносне русло.Страждає внутрішньоклітинний баланс. Відзначається олігурія. Відносна щільність сечі підвищена. Спостерігається згущення крові, гіперпротеїнемія, збільшення гематокриту, залишкового азоту, інколи ж натрію. У найважчих випадках, як і при соледефіцитному зневодненні, життю хворого загрожує недостатність кровообігу.
Проведення цілеспрямованої реєстрації часто представляє значні труднощі. Це пояснюється неможливістю визначення лише за клінічною картиною ступеня та характеру порушень водно-сольового обміну. Велике значення мають лабораторні дослідження, які допомагають судити про ОЦК, осмотичний тиск плазми, рівень натрію та калію в плазмі та еритроцитах у сечі. Важливе значення має визначення кислотно-лужної рівноваги та показників буферної системи крові. У медичній практиці можуть бути корисними звичайні лабораторні методи дослідження, такі як визначення числа еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, білка крові, визначення натрію та калію в плазмі крові, еритроцитах. Поряд із клінічними даними вони можуть стати основою вибору методів рідинно-електролітного лікування. Велику допомогу надає правильно зібраний анамнез, із якого встановлюють масу хворого до захворювання, подробиці симптоматики та тривалості захворювання. Особливого значення мають відомості про стан діурезу, які нерідко відсутні і в напрямку хворого, і в анамнезі захворювання, зібраного лікарем.
Особливості інфузійної терапії у дітей, розрахунок та склад необхідних рідин наведено у розділі «Інфузійна терапія при порушеннях водно-сольового обміну».
Поряд з регідратаційною терапією лікування тяжких форм захворювання починають із промивання шлунка ізотонічним розчином хлориду натрію. При завзятійблювоті м'який тонкий зонд залишають у шлунку для профілактики аспірації блювотних мас. З метою дезінтоксикації, десенсибілізації, утримання рідини в судинному руслі призначають гідрокортизон, що має переважно мінералотропну дію в порівнянні з преднізолоном. Доза гідрокортизону 3-7 мг/кг на добу. Половину добової дози вводять внутрішньовенно краплинно. Іншу половину ділять на дві частини, кожну з них вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово з проміжками о 6 год. Подальше проведення гормональної терапії залежить від стану хворого. Після виходу з тяжкого стану після 1-2 діб лікування гормональні препарати можуть бути скасовані. При тяжкому стані хворого лікування продовжують коротким курсом в 5-7 днів спадає на '/4 добової дози кожні 1-2 діб.
У цей період вводять дипразин чи супрастин (с. 131). При великій млявості хворого віддають перевагу супрастину.
Серцеві засоби призначають при вираженій серцевій недостатності (глухі тони серця, тахікардія). Якщо ж у хворого виражена переважно тахікардія, найкращим засобом лікування є відновлення ОЦК. У разі виникнення серцевої слабкості після відновлення ОЦК вводять строфантин (с. 74).
У складному комплексі невідкладних терапевтичних заходів при цих станах одне з основних місць належить раціональній антибіотикотерапії, спрямованій на ліквідацію причини захворювання, запобігання розвитку ускладнень. Вибір антибактеріального препарату відповідно до етіології захворювання скрутний внаслідок спільності клінічної симптоматики при шлунково-кишкових захворюваннях у дітей раннього віку. Виходячи з цього, спочатку антибактеріальні препарати призначають залежно від ймовірного клінічного діагнозу захворювання.після першого огляду хворого.
Одним із найчастіших захворювань, що супроводжуються розвитком токсикозу із зневодненням, є коли-інфекція. При тяжкій формі коли-інфекції у гострий період рекомендується призначати два препарати, один з них вводять парентерально, інший внутрішньо. Для парентерального введення широко застосовують канаміцин по 15 000-20 000 ОД/кг на добу внутрішньом'язово, ампіцилін по 50 000-100 000 ОД/кг на добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Добову дозу зазначених антибіотиків ділять на чотири прийоми. Одночасно внутрішньо призначають поліміксин-хворим до 3 років по 100 000 ОД/кг на добу. Разову дозу вводять 4 рази на день з рівними інтервалами.
Ампіцилін можна поєднувати з введенням канаміцину, який дають внутрішньо по 30 000-40 000 ОД/кг на добу і ділять на 3-4 прийоми.
Доцільно призначати фуразолідон по 10 мг/кг на добу дітям віком до 1 року; дітям віком від
1 року до 3 років – по 0,08 мг/кг на добу (ділити на чотири прийоми).
При тяжкій формі сальмонельозу парентерально вводять ампіцилін у дозах, зазначених вище. Хворим у віці старше 1 року (допускається старше 6 місяців)
можна застосувати сукцинат левоміцетину по 60 мг/кг на добу, а також левоміцетин у тих же дозах. Препарати вводять 3 рази на день. Паралельно внутрішньо застосовують мономіцин по 30 000-40 000 ОД/кг на добу дітям раннього віку. Добову дозу ділять на чотири прийоми. Дітям старше 1 року можна призначати левоміцетин по 0,01 мг/кг на добу та тетрациклін по 25 000-30 000 ОД/кг на добу. Обидва препарати дають внутрішньо.
Тяжкі форми стафілококових ентероколітів вимагають комбінованого лікування антибіотиками спрямованої дії. Парентерально вводять напівсинтетичні пеніциліни — оксацилін або метицилін по 50 000—150 000 ОД/кгдобу.
Лінкоміцин (30 000 ОД/кг на добу) вводять внутрішньовенно три прийоми. Гентаміцину сульфат призначають по 2-2,5 мг/кг на добу. Добову дозу ділять на три внутрішньом'язові ін'єкції.
Одночасно з парентеральним застосуванням перелічених препаратів внутрішньо вводять: еритроміцин – до 60 мг/кг на добу (не тільки всередину, а й у свічках), мономіцин, фуразолідон, оксацилін, хлорофіліпт.
Парентеральне введення окса- або метициліну за показаннями поєднують з ампіциліном по 100 000 - 150 000 ОД/кг на добу. Поєднання зазначених препаратів не тільки розширює спектр, а й збільшує силу їх дії на стафілокок, оскільки ампіцилін при призначенні з одним з напівсинтетичних антибіотиків має антибактеріальний ефект на пеніциліноутворюючі стафілококи (С. М. Навашії, І. П. Фоміна, 1974).
При стафілококових діареях, крім специфічної антибактеріальної терапії, проводять пасивну імунізацію та стимуляцію. З цією метою застосовують проти-востафілококову плазму та гамма-глобулін.
Доцільними є гемотрансфузії донорської або батьківської крові методом повторних, дробових і прямих переливань до 4-6 разів і більше по 20-30 мл з інтервалом у 3-4 дні.
При протейних ентероколітах застосовується ампіцилін або канаміцин. Крім того, можна користуватися коли-протейним бактеріофагом.
При дизентерії призначають внутрішньо: мономіцин по 30000-40 000 ОД/кг на добу на 3-4 прийоми, поліміксин, канаміцин, ампіцилін у поєднанні з фуразолідоном.
Методи запровадження лікарських засобів залежить від ступеня тяжкості захворювання. При тяжких формах захворювання з вираженими симптомами порушення периферичної циркуляції внутрішньом'язове введення хіміопрепаратів не забезпечує достатнього всмоктування їх у русло крові. У зв'язку з цим всеЛікувальні препарати по можливості вводять внутрішньовенно з паралельним призначенням антибактеріальних препаратів усередину.
Під час лікування для покращення функції ферментних систем, що беруть участь в обмінних внутрішньоклітинних процесах, внутрішньовенно вводять вітаміни С2, В2, В6.
Для інтенсифікації декарбоксилювання піровиноградної кислоти призначають кокарбоксилазу внутрішньовенно по 25 мг дітям віком до 6 міс та 50 мг дітям віком від 6 міс до 1 ! /р років.
З метою профілактики гіпокальціємічних судом, що з'являються після регідратації на фоні можливого алкалозу, слід вводити у процесі регідратації препарати кальцію (1 мл 10% розчину глюконату кальцію на рік життя).
Харчування при тяжких формах гострих шлунково-кишкових захворювань у дітей віком 1 року. У гострий період призначають чайно-водну паузу протягом 12 год видалення з кишечника нефізіологічних продуктів. У цей же період проводять дезінтоксикаційну та регідратаційну терапію.
Після закінчення водної паузи призначають дозоване харчування. У першу добу проводять 10 годівель по 10-15-20 мл, тобто по 100-150-200 мл/добу. Потім щодня додають по 100-150 мл на добу, на кожне годування - по 10-15 мл. Недостатню кількість за обсягом доповнюють рідиною, що вводиться внутрішньовенно і внутрішньо в період важкого стану з переходом надалі тільки на питний режим.
Дітей, які перебувають на природному вигодовуванні, після водної паузи до грудей не прикладають та годують зцідженим грудним молоком. У наступні 2-4 дні лікування зі зникненням блювоти та деяким полегшенням стану дитини слід прикладати до грудей 2-3 рази на добу. В цей час в одне годування дитина отримує молока 40-50 мл. При збільшенні кількості молока до 80-90 мл на годування дітипісля 5-місячного віку починають отримувати спочатку не в повному обсязі свій первинний прикорм (овочеве пюре, каша).
Надалі кількість негрудних годівель зменшують з одночасним збільшенням кількості їжі та розширенням дієти. До 7-8-го дня лікування дитини переводять на звичайне годування груддю.
Діти, які перебувають на штучному вигодовуванні, харчування отримують за тією самою схемою. Їм рекомендуються кислі суміші. В-кефір призначають для дітей віком до 6 місяців у гострий період захворювання. Після виходу зі стану токсикозу дітей старше 4 місяців переводять на вигодовування цілісним кефіром з додаванням прикорму. Дітей у віці після 6 місяців після чайно-водної паузи годують цілісним кефіром. Кефір має ряд позитивних якостей, крім того, він має бактеріостатичну дію щодо ентеропатогенних типів кишкової палички — 0111, 055, 026.
Харчування хворих дітей віком від I року. Чайно-водну паузу призначають на 10-12 год. Як пиття широко використовують фруктові та овочеві соки, настій шипшини, морс, відвар зі свіжих та сухих фруктів. Після водної паузи в перші 2-3 дні дитина отримує близько % належної йому за віком їжі з переважанням цільного кефіру. Наприкінці першого тижня лікування дієту поступово розширюють із збільшенням загального обсягу їжі. Їжу готують у вигляді пюре (протерті супи, овочі, каші, сухарі або черствий білий хліб, сир, печені та сирі протерті яблука). Надалі після 7-8-го дня лікування діти отримують їжу, що відповідає віку здорової дитини.