Класифікація місцевих анестетиків, їх побічні дії

Місцеві анестетики - це лікарські препарати, що оборотно пригнічують збудливість нервових закінчень, провідність по нервових волокнах і усувають місцеву больову чутливість. Місцева анестезія використовується самостійно або на додаток до загального наркозу. Діючі місцево препарати менш токсичні для центральної нервової системи (ЦНС), дозволяють зберігати пацієнта у свідомості протягом операції.

Як і за яким принципом діляться місцеві анестетики?

Для класифікації анестетиків місцевої дії використовують дві ознаки: хімічну будову та ступінь активності.

Хімічне будова анестетика визначає його класифікацію

Молекулярна будова

Класифікація за хімічною структурою включає складні ефіри ароматичних кислот та аміди.

Амідом є піромекаїн, лідокаїн, тримекаїн, мепівакаїн, бупівакаїн. Аміди метаболізуються мікросомальними ферментами печінки.
Групу складних ефірів складають бензокаїн, дикаїн, новокаїн. Вони інактивуються шляхом гідролізу естеразами.

Ступінь та тривалість впливу

Невисокою активністю, короткою дією має прокаїн.
Помірною активністю, середньою тривалістю дії – прилокаїн, мепівакаїн, лідокаїн.
Високоактивні, тривалої дії – етідокаїн, бупівакаїн, тетракаїн.

Застосування у хірургічній практиці

Який місцевий анестетик використовуватиметься, залежить від виду місцевої анестезії.

Термінальна анестезія (поверхнева) передбачає вплив на чутливі нервові закінчення шкіри чи слизових. Термінальні анестетики – тетракаїн, лідокаїн.Єдиним препаратом, який використовується лише для поверхневої анестезії, є бензокаїн.

Слід пам'ятати, що навіть за поверхневого нанесення місцеві анестетики можуть виявляти токсичність.

При виконанні інфільтраційної анестезії тканини пошарово просочують анестетичним розчином. Для цього підходять прокаїн, лідокаїн або бупівакаїн.
Регіональна анестезія (знеболювання певної ділянки тіла) діє на стовбур, коріння спинного мозку, внаслідок чого втрачається провідникова чутливість в області, що іннервується.
Для провідникової блокади нервів, сплетень, субарахноїдальної анестезії частіше використовують прокаїн, лідокаїн або бупівакаїн. Провідникова анестезія є гарною альтернативою загальному наркозу при операціях на нижніх кінцівках та органах малого тазу.
При епідуральній анестезії перевагу надають двом останнім.

Молекулярні механізми та властивості препаратів

Місцеві анестетики блокують проведення збудження по всіх типах нервів, але найчутливіші тонкі, поверхневі волокна. Спочатку зникає больова чутливість, потім температурна, в останню чергу тактильна.

Місцеві анестетики блокують нервові імпульси

Анестезуюча дія є наслідком блоку потенціалзалежних натрієвих каналів на мембранах аксонів. Зменшується надходження натрію в нейрон, порушується збудження.

Кількість молекул препарату, що проникають усередину, регулюється кислотністю тканини у місці введення. Місцеві анестетики є слабкими основами, а при закисленні середовища іони водню іонізують частинки, залишається менше нейтральних форм, тому менше молекул препарату проникне у клітину. Саме цієїособливістю можна пояснити зниження дії від анестетика, що застосовується у гнійній рані або при іншому запаленні.

Дія місцевого анестетика визначається його індивідуальними властивостями. Константа дисоціації препарату відображає пропорцію іонізованих та неіонізованих форм. Найменше значення константи визначає швидке початок дії, оскільки утворюється більше нейтральних молекул. Наприклад, лідокаїн має найменшу константу, тому його ефект вважається найшвидшим. Ефект бупівакаїну – середній, а прокаїн – повільний.

Ліпофільність бупівакаїну, тетракаїну наділяє їх високою активністю, а також тривалою дією.

Ступінь зв'язування з білками визначає тривалість дії та активність. Бупівакаїн з'єднаний з білками на 90-97%, що дає йому перевагу перед лідокаїном (60-75%) або прокаїном (0-6%).

Препарати, що в терапевтичних дозах розширюють судини на місці застосування (прокаїн), мають коротку дію. Рекомендується додавати вазоконстриктори (адреналін, мезатон) до розчинів місцевих анестетиків, щоб збільшити тривалість ефекту, знизити токсичність, зменшити абсорбцію у системний кровотік. Однак це недоцільно при введенні понад 50 мл загального розчину, оскільки це призведе до таких побічних ефектів адреноміметика, як підйом артеріального тиску, тахікардія та ішемія міокарда.

Негативний вплив на організм

Несприятливі дії місцевих анестетиків можуть бути поділені на місцеві, алергічні та резорбтивні.

У місці уколу може виявитися алергічна реакція та з'явитися набряк

Місцевими побічними ефектами є набряк, запалення в місці введення через вищезгадану судинорозширювальну дію.
Місцеві анестетикимають токсичність щодо тканини нерва при аплікації занадто великих доз.
Алергічні реакції характерні місцевих анестетиків, мають структуру складних ефірів. Між ними можливі перехресні реакції, оскільки у процесі гідролізу утворюються однакові метаболіти – ПАБК (параамінобензойна кислота).

Важливо пам'ятати, що хоча аміди практично неалергенні, але метаболізуються у печінці, тому у пацієнтів із печінковою недостатністю застосовувати їх потрібно обережно.

Резорбтивні (додаткові) побічні ефекти визначаються ступенем токсичності препаратів та дозою. Проявляються з боку збудливих тканин та органів (ЦНС, міокарда, вегетативних гангліїв):

гіпотонія
запаморочення;
нудота;
тахікардія;
надлишкове збудження ЦНС, та був – пригнічення;
судоми;
зупинка дихання;
кома.

Новокаїн є антагоністом сульфаніламідів, знижує їх активність, але має відносно низьку токсичність.

Лідокаїн може викликати порушення зору, тремор, судоми, пригнічення свідомості, кому, блокаду судинного центру, хоча токсичність його теж вважається низькою.

Бупівакаїн найсильніше виявляє токсичність по відношенню до серця.

Перша допомога при легкому ступені отруєння у тому, щоб створити спокій, дати вдихнути нашатирного спирту.

Анестезія може спричинити тахікардію у пацієнта

Тяжкий ступінь отруєння передбачає медикаментозну допомогу. При гнобленні дихального центру проводять ін'єкцію аналептиків (коразол), штучну вентиляцію легень. Різку гіпотонію коригують адреноміметиками. Купірування судом проводиться за допомогою діазепаму.

Застосування в інших областях

Сучасна фармакологія розвивається швидко, тому місцеві анестетики використовують у хірургічній, а й у терапевтичної практиці.

Наприклад, новокаїн може блокувати вегетативні ганглії, знижувати рухову збудливість, надавати гіпотензивний ефект. Антиаритмічну дію має новокаїнамід, лідокаїн. Однак ці анестетики підходять не для всіх видів аритмій і частіше використовують для тахісистолічних форм.

Таким чином, враховуючи прогрес у медицині, очікується, що місцевим анестетикам буде знайдено ще безліч способів застосування, а їх побічні ефекти знизяться.