Клінічна значимість інтраопераційної флюоресцентної ангіографії з індоціаніновим зеленим
Клінічна значущість інтраопераційної флюоресцентної ангіографії з індоціаніновим зеленим за допомогою програмного забезпечення «Flow 800» у хірургії судин мозку
Автор:YE Xun, LIU Xing-ju, MA Li, LIU Ling-tong, WANG Wen-lei, WANG Shuo, CAO Yong, ZHANG Dong, WANG Rong, ZHAO Ji-zong та ZHAO Yuan-li
Установа:Департамент юриспруденції, Пейзаж Тіантан Hospital, Capital Medical University, Департамент екзургеджі, Меїтан загальнодержавного Hospital, Correspondence to: Dr. ZHAO Yuan-li, Department of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University
Ключові слова: індоціанін зелений; артеріовенозні мальформації (АВМ); хвороба Моямоя; гемодинаміка
Методи: У цьому дослідженні взяли участь 87 пацієнтів, які пройшли ICG-VA під час різних хірургічних операцій. Серед них виявлено 45 випадків аневризм судин головного мозку, 25 – АВВП судин мозку, 17 – хвороба Моямоя. Для підтвердження наявності залишкових аневризм та блокування перфорацій артерій в аневризмах був використаний операційний мікроскоп з інтегрованим інфрачервоним флуоресцентним модулем. Харчові артерії, дренуючі вени і нормальні кіркові судини визначалися в режимі тимчасової розгортки програмного забезпечення «Flow 800». Гемодинамічні параметри було зареєстровано. Всі дані були проаналізовані за допомогою SPSS версії 18.0 (SPSS Inc, США). Для аналізу особливостей гемодинаміки АВВП судин мозку та хвороби Моямоя, впливу на периферичний кірковий шар після резекції в АВВП судин мозку та шунтування від поверхневої скроневої артерії до середньої мозкової артерії (STA-MCA) при хворобі Моямоя був використаний критерій.
Програмне забезпечення «Flow 800» тааналіз даних
Всі дані були проаналізовані за допомогою SPSS версії 18.0 (SPSS Inc, США). Для аналізу інтраопераційних ICG параметрів використали критерій Стьюдента. Статистично значимим вважалося значення P
18-річна жінка страждала від пароксизмів. За допомогою DSA було виявлено АВМ лівої лобової частки, ускладнений артеріовенозною фістулою (АВФ). АВМ харчувався від середньої мозкової артерії та дренувався у верхній сагітальний синус. Пацієнтка перенесла трепанацію лівої лобово-скроневої частини черепа. Програмне забезпечення «Flow 800» легко виявило артерії живлення, дренуючі вени і нормальні судини мозку. Це робить інтраопераційний захист нормальних судин мозку простим і можливим (Малюнок 2).
Випадок 2: Шунтування STA-MCA при хворобі Моямоя
26-річна жінка надійшла з запамороченням та слабкістю у лівих кінцівках. Позитивні ознаки фізичного огляду виявили I ступінь м'язової сили у лівих кінцівках. Передопераційна DSA показала двосторонню оклюзію термінальних сегментів внутрішньої сонної артерії та каламутну "хмару диму", пацієнтці було поставлено діагноз «хвороба Моямоя». Інтраопераційна ICG виявила збільшення густини кортикальних судин. Було обрано метод правостороннього STA-MCA шунтування, проведено аналіз інтенсивності ICG-кривої обхідної артерії та її гілок. Результати показали, що пік T1/2 кортикальної артерії з'являвся раніше, нахил та максимальна інтенсивність флуоресценції посилювалися, а локальний кортикальний АВМ зменшився після STA-MCA шунтування. Це свідчить про поліпшення місцевого кровопостачання після процедури шунтування (Малюнок 3).
ICG-VA в хірургії АВМ Щоб забезпечити можливість правильної ідентифікації кровотоку в судинах, використовувалася безперервна колірна шкала вколірна карта тимчасової затримки «Flow 800». Червоний колір показує початковий приплив крові, після чого йде градієнтна гамма кольорів для наступних послідовностей кровотоку. На цій колірній карті можна легко визначити артерію живлення, дренуючу вену, проходить артерію, кортикальну артерію і вену. Криві співвідношення часу інтенсивності в галузях інтересу (ROI) полегшують аналіз гемодинаміки та моніторинг АВМ та кортикальних судин у режимі реального часу. На наш досвід, дані цих кривих співвідношення часу та інтенсивності в ROI, такі як час до напівмаксимальної флуоресценції, максимальна інтенсивність флуоресценції та нахил кривих, можуть мати значення при оцінці живлячих артерій АВМ. Висока швидкість кровотоку і гіпероб'єм в ICG-VA характеризують живильні судини АВМ, а показники гемодинаміки в окремих випадках можуть використовуватися як доцільне і надійне джерело для диференціювання артерій живлення, дренюючих вен і нормальних кортикальних судин один від одного. Результати аналізу параметрів гемодинаміки АВМ виявили такі особливості АВМ як високий кровотік та низький гемодинамічний опір. Отримані за допомогою Flow 800 гемодинамічні параметри ефективно підтвердили гемодинамічні особливості АВМ.9 , 10
Нахил кривої співвідношення часу та інтенсивності для кортикальних артерій значно збільшувався після хірургічної резекції АВМ. Нахил був індексом мозкового кровотоку. Це відкриття показало, що відбувається посилення мозкового кровотоку у периферичній кортикальній ділянці головного мозку після резекції АВМ. За нашим досвідом лікування АВМ та AVF за допомогою ICG-VA, спосіб впливу «Flow 800» із затримкою за часом є ефективним та доступним інтраопераційним інструментом поданнязображень для визначення поверхневих живильних артерій, дренують вен і кортикальних судин. Серійне проведення ICG-VA до і після відсікання живильних артерій сприяє оцінці впливу резекції на зниження кровотоку АВМ- вогнища і потім визначення подальшого хірургічного лікування. У цьому сенсі ICG-VA не тільки полегшує руйнування АВМ або AVF, але також може бути корисною для зниження ризику післяопераційних ішемічних проявів, викликаних стенозом часткових живильно-прохідних артерій або нормальних кортикальних судин.11 Аналіз гемодинаміки з кривою співвідношення часу інтенсивності є більш цінною оцінки кортикального кровотоку до та після резекції вродженої васкулярної вади. Детальний огляд може допомогти хірургам виявити залишкові явища та області ненормальної перфузії інтенсивного потоку.12 Враховуючи обмеження ICG при роботі з АВМ з глибоко розташованими живильними артеріями, інтраопераційна DSA і мікродоплерівський ультразвуковий датчик можуть бути кориснішими при резекції глибоко розташованих глибоко розташованих резекцій. Інтраопераційна навігація за допомогою CTA або магнітно-резонансної ангіографії (MRA) також була б корисною, щоб підтвердити місце знаходження глибоко розташованих артерій живлення. Зображення кровотоку в режимі реального часу за допомогою Flow 800 допоможе хірургу скласти або змінити стратегію операції для безпечної і повної резекції АВМ.13
ICG-VA у хірургії внутрішньочерепної аневризми
Інтраопераційна оцінка за допомогою ICG-VA може визначити загальне заростання аневризму при хорошій кореляції з DSA. Хоча в деяких дослідженнях було показано перевагу ICG-VA в оцінці прободаючих артерій навколо аневризми,14-18 наш досвід лікування глибоко розташованих аневризм показує, що заростанняаневризми з невеликими залишковими шийками аневризм чи прободающими судинами часто ховалося за куполами чи дужками. Було важко підтвердити наявність залишкових аневризм і стенозу артерій, що прободають, тільки в рамках безпосереднього огляду. Крім того, ішемія області базального ядра головного мозку через прободіння зарослих судин при хірургії аневризми відбувалася частіше, ніж ішемія кортикальної області мозку, а вплив на кортикальні судини було обмежено операцією. Таким чином, при хірургії аневризми ми віддали перевагу інтраопераційному нейрофізіологічному моніторингу для підтвердження ішемічного явища, а не ICG-VA.
ICG-VA при хірургії STA-MCA шунтуванням
ICG-VA також корисна при оцінці кортикального кровотоку при STA-MCA хірургічному шунтуванні хвороби Моямоя.3, 5 Вона дає важливу інформацію про гемодинаміку в даній області та перфузії для вибору місця судинного трансплантата.19 Візуальна карта затримки та точкова діаграма показують скорочення часу проходження кровотоку в цій галузі після операції шунтування; тим часом, гемодинамічні криві артеріальних відгалужень показують збільшення нахилу та зниження часу циркуляції. Ці результати вказують на поліпшення зональної перфузії в шунтованих артеріальних відгалуженнях, які постачають область кров'ю.
Переваги та обмеження ICG-VA при поданні інтраопераційного зображення
Однак, ICG-VA все ж таки має деякі неминучі обмеження для інтраопераційного використання. Флуоресцентна ангіографія може тільки перевірити поверхневі судини, безпосередньо видні у світлі мікроскопа.2, 6 Будь-які перешкоди між мікроскопом і судинами, що перевіряються, які можуть бути поруч, нормальна тканина абоатеросклеротична бляшка, можуть певною мірою вплинути на якість зображення.14 Численні змінні, такі як кров'яний тиск, частота серцевих скорочень, швидкість введення ICG-барвника або навіть різні положення мікроскопа можуть вплинути на ICG-криві аналізу гемодинаміки. Ці невеликі відмінності можуть бути посилені до систематичної помилки аналізу кортикальної гемодинаміки. ICG-VA зараз, як і раніше, є напівкількісним методом отримання інтраопераційного зображення, який буде вивчатися як кількісна альтернатива для аналізу кортикального кровотоку.
1. Raabe A, Beck J, Gerlach R, Zimmermann M, Seifert V. Near-infrared indocyanine green video angiography: як новий метод для intraoperative assessment of vascular flow. Neurosurgery 2003; 52: 132-139.
2. Raabe A, Nakaji P, Beck J, Kim LJ, Hsu FP, Kamerman JD, et al. Проспективне випробування surgic microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography при aneurysm surgery. J Neurosurg 2005; 103: 982-989.
3. Woitzik J, Horn P, Vajkoczy P, Schmiedek P. Внутрішньооперативний контроль extracranial-intracranial bypass patency by near-infrared indocyanine green videoangiography. Neurosurgery 2005; 102: 692-698.
20. Klopfenstein JD, Spetzler RF, Kim LJ, Feiz-Erfan I, Han PP, Zabramski JM, et al. Comparison of routine and selective use of intra operative angiography протягом aneurysm surgery – a prospective assessment. J Neurosurg 2004; 100: 230-235.