Клінічний розбір випадку генітального герпесу у молодої жінки, Гомберг М
Для цитування: Гомберг М.А. Клінічний аналіз випадку генітального герпесу у молодої жінки // РМЗ. 2010. №12. С. 782
До лікаря-дерматовенеролога звернулася пацієнтка Ж., 24 років.
Вибір стратегії боротьби з ВПГ–инфекцией 1. лікування кожного епізоду прояви інфекції; 2. Профілактика її рецидивів.
Лікар пояснив подружжю, що, згідно з сучасними уявленнями, остаточне рішення про те, як контролювати ВПГ-інфекцію, має бути ухвалене спільно пацієнтом та лікарем після роз'яснення пацієнту сенсу кожного з таких підходів.
1. Лікування кожного епізоду прояву інфекції генітального герпесу (ГГ) отримало назву епізодична терапія. Під нею розуміють прийом внутрішньо противірусних препаратів у момент загострення інфекції. Таку тактику рекомендують пацієнтам з рідкісними, клінічно невираженими загостреннями та за наявності чітко визначеного продромального синдрому, під час якого слід розпочинати прийом препаратів. Як правило, таку терапію рекомендують особам, які мають не більше 6 загострень ГГ на рік. Згідно з Європейськими рекомендаціями з ведення дорослих імунокомпетентних (з нормальним імунним статусом) пацієнтів з генітальним герпесом, рекомендаціями Міжнародного форуму з лікування герпесу, а також клінічним рекомендаціям з терапії генітального герпесу РОДВ [5,10,11], по застосуванню протигерпетичних препаратів в РФ, при первинній інфекції або рецидиві раніше нелікованої герпетичної інфекції слід призначати такі схеми лікування етіотропними (протигерпетичні) препаратами: в середньому • Ацикловір 200 мг х 5 разів на добу. 5 днів 400 мг х 3 рази на добу. 5 днів • Валацикловір 500 мг х 2 рази на добу. 5днів • Фамцикловір 250 мг х 3 рази на добу. 5 днів При всіх наступних рецидивах хронічної герпетичної інфекції у дорослих імунокомпетентних пацієнтів ацикловір та валацикловір рекомендуються призначати у тих же дозах, а фамцикловір – 125 мг х 2 рази на добу. Лікування слід розпочинати вже у продромальному періоді або відразу після появи симптомів захворювання. Тривалість лікування рецидиву становить 3-5 днів. 2. Профілактика рецидивів ВПГ-інфекції або супресивна (превентивна) терапія ГГ. Такий підхід має на увазі щоденний прийом етіотропних противірусних препаратів у безперервному режимі протягом тривалого часу (4-12 міс.). Свідченнями для супресивної терапії є: 1. тяжкий перебіг з частими загостреннями; 2. відсутність продроми; 3. особливі обставини (відпустка, весілля тощо); 4. під час прийому імуносупресивної терапії; 5. при психосексуальних розладах; 6. щоб уникнути ризику передачі інфекції. Згідно з вищевказаними міжнародними та українськими клінічними рекомендаціями [5,10,11], що також відображено в інструкціях із застосування протигерпетичних препаратів у РФ, для супресивної терапії ГГ призначають такі схеми тривало (4–12 міс.) з періодичною оцінкою перебігу захворювання : • Ацикловір 400 мг х 2 рази на добу. • Валацикловір 500 мг х 1 раз на добу. • Фамцикловір 250 мг х 2 рази на добу. Як випливає з опису показань та принципів епізодичної та супресивної терапії, пацієнтці Ж. можна було рекомендувати епізодичну терапію, адже кількість рецидивів захворювання, за даними анамнезу, у неї не перевищувала 6 на рік. Проте серед показань до супресивної терапії були й ті, що мали до неї стосунки. Так, рецидиви у Ж. завжди виникали за відсутності продроми, часто траплялися при зміні клімату під часвідпустки та супроводжувалися психосексуальними розладами. Лікар пояснив, що вибір тактики протигерпетичної терапії може змінюватися в залежності від обставин, і запропонував Ж. самій вирішити, який вона надає перевагу варіанту терапії в даний час. Отримавши стільки нової інформації, Ж. вирішила все обміркувати у спокійній обстановці та ще раз відвідати лікаря для ухвалення остаточного рішення щодо вибору того чи іншого підходу до контролю герпетичної інфекції. З'явившись на наступний прийом, пацієнтка повідомила, що, зваживши різні обставини, вона схиляється до того, що в її ситуації кращою є супресивна терапія, оскільки вона допоможе їй не тільки впоратися з виникненням загострень, але ще й отримати спокій після перенесеного стресу. та налагодити подружні стосунки. Після обговорення наявних терапевтичних можливостей з лікарем було прийнято рішення про супресивну терапію валацикловіром (Валтрекс) щодня по 1 таблетці 500 мг. Спільно прийняте рішення на користь Валтрекса ґрунтувалося як на існуючих рекомендаціях з терапії ГГ, так і на тому, що оскільки пацієнтка має тривалий прийом препарату, то для неї кращим був прийом ліків не більше 1 разу на добу, а також Валтрекс здався їй найбільш прийнятним по вартості. Ж. було виписано Валтрекс і запропоновано з'явитися на консультацію до лікаря через 3 місяці після його застосування за схемою супресивної терапії: 1 таблетка (500 мг) 1 раз на добу незалежно від їди та рідини. Прикінцева консультація. Планування вагітності Ж. з'явилася прийом через 3 міс. За цей час на фоні прийому Валтрекса по 1 таблетці (500 мг) 1 раз на добу. у неї не було жодного рецидиву. Настрій пацієнтки був добрий. Відносини з чоловіком остаточноналагодилися. Вони разом відпочили в Італійських Альпах, катаючись на лижах. Незважаючи на переохолодження, загострень герпетичної інфекції на тлі супресивної терапії Валтрекс не виникло. Пацієнтка вирішила продовжити терапію і поцікавилася, чи може вона планувати вагітність. Лікар пояснив Ж., що згідно з Європейськими рекомендаціями щодо ведення пацієнтів з генітальним герпесом [5], при настанні вагітності слід інформувати акушера-гінеколога про наявність ВПГ-інфекції. Щодо продовження супресивної терапії, то при плануванні вагітності її слід припинити. Якщо загострення герпетичної інфекції виникне під час вагітності, слід відвідати лікаря на вирішення питання необхідність призначення лікування. Хоча існує ризик передачі ВПГ-інфекції від матері плоду під час вагітності, у разі Ж. цей ризик мінімальний, тому що вона вже має антитіла до цього вірусу і серйозна небезпека для плода може бути тільки при загостренні ВПГ-інфекції до моменту пологів. У цей момент слід призначати лікування. З урахуванням наявності ВПГ у чоловіка ситуація при вагітності Ж. була б набагато важчою, оскільки для плода виникла б серйозна загроза при інфікуванні під час вагітності серонегативної матері. Ж. була цілком задоволена консультацією та вдячна за те, що за допомогою лікаря нарешті повністю навчилася контролювати своє захворювання та набула душевного спокою.