Клініка Відродження - Інфекційний мононуклеоз
Інфекційний мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, хвороба Філатова, ангіна моноцитарна, лімфобластоз доброякісний) - гостре антропонозне вірусне інфекційне захворювання з лихоманкою, ураженням ротоглотки, лімфатичних вузлів, печінки та селезінки.
Клінічні прояви захворювання вперше описані Н.Ф. Філатовим («хвороба Філатова», 1885) та Є. Пфайффером (1889). Зміни гемограми вивчені багатьма дослідниками (Берне Й., 1909; Тайді Р. з співавт., 1923; Шварц Е., 1929, та ін.). Відповідно до цих характерних змін американські вчені Т. Спрент і Ф. Еванс назвали захворювання на інфекційний мононуклеоз. Збудник уперше виділили англійський патолог М.А. Епстайн і канадський вірусолог І. Барр із клітин лімфоми Беркітта (1964). Пізніше вірус отримав назву вірусу Епстайна Барр.
Що провокує / Причини Інфекційного мононуклеозу: Збудник інфекційного мононуклеозу-ДНК-геномний вірус роду Lymphocryptovirus підродини Gammaherpesvirinae сімейства Herpesviridae. Вірус здатний реплікуватися, у тому числі у В-лімфоцитах; на відміну з інших вірусів герпесу не викликає загибелі клітин, а навпаки, активує їх проліферацію. Віріони включають специфічні антигени: капсидний (VCA), ядерний (EBNA), ранній (ЕА) та мембранний (МА) антигени. Кожен з них утворюється у певній послідовності та індукує синтез відповідних антитіл. У крові хворих на інфекційний мононуклеоз спочатку з'являються антитіла до капсидного антигену, пізніше виробляються антитіла до ЕА і МА. Збудник малостійкий у зовнішньому середовищі та швидко гине при висиханні, під дією високої температури та дезінфектантів.
Інфекційний мононуклеоз – лише одна з форм інфекції вірусомЕпстайна-Барр, який також викликає лімфому Беркітта та носоглоткову карциному. Його роль патогенезі інших патологічних станів недостатньо вивчена.
Резервуар та джерело інфекції – людина з маніфестною або стертою формою хвороби, а також носій збудника. Інфіковані особи виділяють вірус з останніх днів інкубації та протягом 6-18 місяців після первинної інфекції. У змивах з ротоглотки у 15-25% здорових серопозитивних людей також виявляють вірус. Епідемічний процес підтримують особи, які раніше перенесли інфекцію і протягом тривалого часу виділяють збудник зі слиною.
Механізм передачі – аерозольний, шлях передачі – повітряно-краплинний. Дуже часто вірус виділяється зі слиною, тому можливе зараження контактним шляхом (при поцілунках, статевим шляхом через руки, іграшки та предмети побуту). Можлива передача інфекції при переливанні крові, а також під час пологів.
Природна сприйнятливість людей висока, проте, переважають легкі та стерті форми хвороби. Про наявність вродженого пасивного імунітету може свідчити вкрай низька захворюваність дітей першого року життя. Імунодефіцитні стани сприяють генералізації інфекції.
Основні епідеміологічні ознаки. Захворювання поширене повсюдно; в основному реєструють спорадичні випадки, іноді – невеликі спалахи. Поліморфність клінічної картини, досить часті складності діагностики хвороби дають підстави вважати, що рівень офіційно реєстрованої захворюваності в Україні не відображає справжньої широти поширення інфекції. Найбільш часто хворіють підлітки, у дівчаток максимальну захворюваність реєструють у 14-16 років, у хлопчиків – у 16-18 років. Тому іноді інфекційний мононуклеоз також називають хворобою"Студентів". Особи старше 40 років хворіють рідко, але у ВІЛ-інфікованих реактивація латентної інфекції можлива у будь-якому віці. При зараженні у ранньому дитячому віці первинна інфекція протікає як респіраторного захворювання, у старших віках - безсимптомно. До 30-35 років більшість людей у крові виявляють антитіла до вірусу інфекційного мононуклеозу, тому клінічно виражені форми рідко зустрічають серед дорослих. Захворювання реєструють протягом усього року, дещо рідше – у літні місяці. Зараженню сприяють скупченість, користування загальною білизною, посудом, тісні побутові контакти. Патогенез (що відбувається?) під час Інфекційного мононуклеозу: Проникнення вірусу у верхні відділи дихальних шляхів призводить до ураження епітелію та лімфоїдної тканини рото. Відзначають набряк слизової оболонки, збільшення мигдаликів та регіонарних лімфатичних вузлів. При наступній вірусемії збудник впроваджується у В-лімфоцити; перебуваючи у тому цитоплазмі, він дисемінує по всьому організму. Поширення вірусу призводить до системної гіперплазії лімфоїдної та ретикулярної тканин, у зв'язку з чим у периферичній крові з'являються атипові мононуклеари. Розвиваються лімфаденопатія, набряк слизової оболонки носових раковин та ротоглотки, збільшуються печінка та селезінка. Гістологічно виявляють гіперплазію лімфоретикулярної тканини у всіх органах, лімфоцитарну перипортальну інфільтрацію печінки з незначними дистрофічними змінами гепатоцитів.
Реплікація вірусу у В-лімфоцитах стимулює їх активну проліферацію та диференціювання у плазмоцити. Останні секретують імуноглобуліни низької специфічності. Одночасно у гострий період захворювання наростають кількість та активність Т-лімфоцитів. Т-супресори стримують проліферацію тадиференціювання В-лімфоцитів. Цитотоксичні Т-лімфоцити знищують інфіковані вірусом клітини, розпізнаючи мембранні вірус-індуковані антигени. Однак вірус залишається в організмі і персистує в ньому протягом усього наступного життя, зумовлюючи хронічний перебіг захворювання з реактивацією інфекції при зниженні імунітету.
Вираженість імунологічних реакцій при інфекційному мононуклеозі дозволяє вважати його хворобою імунної системи, тому його відносять до групи захворювань СНІД-асоційованого комплексу. Можливий продромальний період, який не має специфічної симптоматики. У цих випадках захворювання розвивається поступово: протягом кількох днів спостерігають субфебрильну температуру тіла, нездужання, слабкість, підвищену стомлюваність, катаральні явища у верхніх дихальних шляхах – закладеність носа, гіперемію слизової оболонки ротоглотки, збільшення та гіперемію мигдаликів.
За гострого початку захворювання температура тіла швидко піднімається до високих цифр. Хворі скаржаться на головний біль, біль у горлі при ковтанні, озноб, посилене потовиділення, ломоту в тілі. Надалі температурна крива може бути різною; тривалість лихоманки варіює від кількох днів до 1 міс і більше.
До кінця першого тижня захворювання розвивається період розпалу хвороби. Характерною є поява всіх основних клінічних синдромів: загальнотоксичних явищ, ангіни, лімфаденопатії, гепатолієнального синдрому. Самопочуття хворого погіршується, відзначають високу температуру тіла, озноб, головний біль та ломоту в тілі. Можуть з'явитися закладеність носа із утрудненням носового дихання, гугнявість голосу. Поразки зіва проявляються наростанням болю в горлі,розвитком ангіни в катаральній, виразково-некротичній, фолікулярній чи плівчастій формі. Гіперемія слизової оболонки виражена нерізко, на мигдаликах з'являються пухкі жовтуваті легко знімаються нальоти. У деяких випадках нальоти можуть скидатися на дифтерійні. На слизовій оболонці м'якого піднебіння можлива поява геморагічних елементів, задня стінка глотки різко гіперемована, розпушена, зерниста, з гіперплазованими фолікулами.
З перших днів розвивається лімфаденопатія. Збільшені лімфатичні вузли можна знайти у всіх доступних пальпації областях; характерна симетричність поразки. Найчастіше при мононуклеозі збільшуються потиличні, підщелепні і особливо задній лімфатичні вузли з обох боків по ходу грудино-ключично-соскоподібних м'язів. Лімфатичні вузли ущільнені, рухливі, при пальпації безболісні або болючі незначно. Їхні розміри варіюють від горошини до волоського горіха. Підшкірна клітковина навколо лімфатичних вузлів у деяких випадках може бути набрякою.
Іноді з'являється екзантема плямисто-папульозного характеру. Вона не має певної локалізації, не супроводжується свербежем та швидко зникає без лікування, не залишаючи змін на шкірі.
Слідом за періодом розпалу захворювання, що триває в середньому 2-3 тижні, настає період реконвалесценції. Самопочуття хворого покращується, нормалізується температура тіла, поступово зникають ангіна та гепатолієнальний синдром. Надалі нормалізуються розміри лімфатичних вузлів. Тривалість періоду реконвалесценції індивідуальна, іноді субфебрильна температура тіла та лімфаденопатія зберігаються протягом кількох тижнів.
Захворювання може протікати тривалий час, зі зміною періодів загострень та ремісій, через що його загальна тривалістьможе затягуватись до 1,5 років.
Клінічні прояви інфекційного мононуклеозу у дорослих хворих відрізняються низкою особливостей. Захворювання часто починається з поступового розвитку продромальних явищ, лихоманка часто збережеться більше 2 тижнів, вираженість лімфаденопатії та гіперплазії мигдаликів менше, ніж у дітей. Водночас у дорослих частіше спостерігають прояви захворювання, пов'язані із залученням до процесу печінки та розвитком жовтяничного синдрому.
Ускладнення інфекційного мононуклеозу Найчастіше ускладнення - приєднання бактеріальних інфекцій, викликаних золотистим стафілококом, стрептококами та ін. Також можливі менінгоенцефаліт, обструкція верхніх відділів респіраторного тракту збільшеними мигдаликами. У поодиноких випадках відзначають двосторонню інтерстиціальну інфільтрацію легень з тяжкою гіпоксією, тяжкий гепатит (у дітей), тромбоцитопенію, розриви селезінки. У більшості випадків прогноз захворювання сприятливий. Діагностика Інфекційного мононуклеозу: Інфекційний мононуклеоз слід відрізняти від лімфогранулематозу та лімфолейкозу, ангін кокової та іншої етіології, дифтерії ротоглотки, а також вірусних гепатитів, псевдоту ній і пашни -тозу, деяких форм аденовірусної інфекції, ЦМВ-інфекції, первинних проявів ВІЛ-інфекції Інфекційний мононуклеоз відрізняє поєднання основних п'яти клінічних синдромів: загальнотоксичних явищ, двосторонньої ангіни, поліаденопатії (особливо з ураженням лімфатичних вузлів по ходу грудино-ключично-соскоподібних м'язів з обох боків), гепатолієнального синдрому, специфічних змін гемограми. У деяких випадках можливі жовтяниця та (або) екзантема плямисто-папульозного характеру.
Лабораторна діагностика інфекційного мононуклеозу Найбільшхарактерна ознака – зміни клітинного складу крові. У гемограмі виявляють помірний лейкоцитоз, відносну нейтропенію зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, значне збільшення кількості лімфоцитів та моноцитів (сумарно більше 60%). У крові присутні атипові мононуклеари – клітини з широкою базофільною цитоплазмою, що мають різну форму. Їхня наявність у крові визначила сучасну назву хвороби. Діагностичне значення має збільшення кількості атипових мононуклеарів із широкою цитоплазмою не менше ніж до 10-12%, хоча кількість цих клітин може досягати 80-90%. Слід зазначити, що відсутність атипових мононуклеарів при характерних клінічних проявах захворювання не суперечить передбачуваному діагнозу, оскільки їхня поява в периферичній крові може затримуватися до кінця 2-3 тижні хвороби.
У період реконвалесценції кількість нейтрофілів, лімфоцитів та моноцитів поступово нормалізується, проте досить часто тривалий час зберігаються атипові мононуклеари.
Вірусологічні методи діагностики (виділення вірусу з ротоглотки) практично не застосовують. Методом ПЛР можна виявляти вірусну ДНК у цільній крові та сироватці.
Розроблено серологічні методи визначення антитіл різних класів до капсидних (VCA) антигенів. Сироваткові IgM до VCA антигенів можна виявити вже в інкубаційний період; надалі їх виявляють у всіх хворих (це є достовірним підтвердженням діагнозу). Зникають IgM до VCA-антигенів лише через 2-3 місяці після одужання. Після перенесеного захворювання довічно зберігаються IgG до антигенів VCA.
За відсутності можливості визначення анти-VCA-IgM досі застосовують серологічні методи виявлення гетерофільних антитіл. Вони утворюються внаслідок поліклональної активаціїВ-лімфоцитів. Найбільш популярними є реакція Пауля-Бунеля з еритроцитами барана (діагностичний титр 1:32) та більш чутлива реакція Гоффа-Бауера з еритроцитами коня. Недостатня специфічність реакцій знижує їхню діагностичну цінність.
Всім хворим з інфекційним мононуклеозом або при підозрі на нього потрібно проводити 3-кратне (в гострий період, потім через 3 та 6 місяців) лабораторне обстеження на антитіл до антигенів ВІЛ, оскільки в стадію первинних проявів ВІЛ-інфекції також можливий мононуклеозоподібний синдром>Лікування Інфекційного мононуклеозу: Хворих на легкі та середньотяжкі форми інфекційного мононуклеозу можна лікувати вдома. Необхідність постільного режиму визначається вираженістю інтоксикації. У випадках захворювання на прояви гепатиту рекомендують дієту (стіл №5).
Специфічна терапія не розроблена. Проводять дезінтоксикаційну терапію, десенсибілізуюче, симптоматичне та загальнозміцнююче лікування, полоскання ротоглотки розчинами антисептиків. Антибіотики за відсутності бактеріальних ускладнень не призначають. При гіпертоксичному перебігу захворювання, а також при загрозі асфіксії, зумовленої набряком глотки та вираженим збільшенням мигдаликів, призначають короткий курс лікування глюкокортикоїдами (преднізолон внутрішньо у добовій дозі 1-1,5 мг/кг протягом 3-4 днів).
Профілактика Інфекційного мононуклеозу: Загальні заходи профілактики аналогічні таким при ГРВІ. Заходи специфічної профілактики не розроблено. Неспецифічну профілактику здійснюють підвищенням загальної та імунологічної резистентності організму.