Клініко-економічний аналіз сучасних методів діагностики ішемічної хвороби серця.
Автореферат дисертації з медицини на тему Клініко-економічний аналіз сучасних методів діагностики ішемічної хвороби серця
МІТРЯГІНА Світлана Миколаївна
Клініко-економічний аналіз сучасних методів діагностики ішемічної хвороби серця
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
канпілятя МРПШШі'1""-' цято
у ГОУ ВПО «Московської медичної академії ім ІМ СеченоваРозздорова»
кандидат медичних наук Калашніков Віктор Юрійович
Доктор медичних наук, професор Аронов Давид Меєрович
ДУ «Державний науково-дослідний центр профілактичної медицини Росмедтехнологій»
Доктор медичних наук, професор Кобалава Жанна Давидівна
ГОУ ВПО «Український університет дружби народів Росздраву»
ГОУ ВПО «Московський державний медико-стоматологічний університет Росздраву»
Захист відбудеться «2008 р о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 212 203 18 в українському університеті дружби народів (117 292, м Москва, вул. Вавилова, д 61, Міська клінічна лікарня №64)
З дисертацією можна ознайомитись у Науковій бібліотеці українського університету дружби народів (117 198, м. Москва, вул. Миклухо-Маклая, д 6)
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор П П Огурцов
Водночас недостатнє фінансування та перехід системи охорони здоров'я на ринкові взаємини ставить перед медициною нові завдання, вимагаючи оцінювати не лише клінічні результати, у тому числі діагностичну та прогностичну.цінність методів обстеження, а й економічні витрати на їх проведення Розробка економічно обґрунтованого алгоритму діагностики ІХС є одним із необхідних кроків до зниження серцево-судинної смертності в нашій країні
На підставі клініко-економічного аналізу визначити найбільш раціональні методи діагностики ІХС у хворих з різною ймовірністю наявності захворювання
1 Визначити чутливість та специфічність тредміл-тесту, стрес ВІДЛУННЯ-КГ, холтерівського моніторування ЕКГ, ОФЕКТ, МСКТ у діагностиці ІХС
2 Виявити найбільш ефективні методи діагностики ІХС у групах з різною претестовою ймовірністю наявності захворювання
3 На підставі методів «витрати-ефективність» та «збільшення витрат» визначити порядок обстеження хворих з різним вихідним ризиком наявності ІХС
Наукова новизна роботи
Вперше проведено оцінку методів діагностики ІХС холтерівського моніторування ЕКГ, тредміл-тесту, стрес ехокардіографії, ОФЕКТ, МСКТ коронарних артерій, з урахуванням як показників чутливості та специфічності, так і вартості обстеження. Продемонстровано можливість використання методів порівняння ефективності різних методів діагностики ІХС між собою та вироблення тактики обстеження хворих з різною вихідною ймовірністю наявності захворювання
Обгрунтовано необхідність проведення клініко-економічного аналізу при виробленні тактики обстеження та лікування хворих з серцево-судинними захворюваннями.діагностичних методів на вибір тактики обстеження
Основні положення, що виносяться на захист
1 В умовах недостатнього фінансування системи охорони здоров'я, появи нових високоінформативних, але дорогих технологій, клініко-економічний аналіз, що вимагає взаємопов'язану оцінку клінічної ефективності та економічних витрат, може бути надійним інструментом у прийнятті рішень щодо вибору найбільш доцільних медичних технологій
2 Вибір методів діагностики ІХС повинен залежати від претестової ймовірності наявності захворювання, оскільки відомо, що ефективність методів різна у хворих з різним вихідним ризиком Претестову ймовірність наявності ІХС можна визначити на підставі скарг, віку та статі хворого
3 Поряд з показниками чутливості та специфічності важливим фактором, що визначає вибір методу діагностики ІХС, є вартість проведення дослідження
Результат будь-якого діагностичного тесту не свідчить про наявність або відсутність ІХС, а лише змінює ймовірність наявності захворювання на певну величину в той чи інший бік. дорівнюватиме збільшенню ймовірності наявності ІХС, а при негативному результаті тесту - зменшенню ймовірності наявності ІХС
Матеріали роботи відображені у 5 друкованих роботах Структура та обсяг дисертації
Дисертація складається із вступу, чотирьох розділів, обговорення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика списку літератури. Робота викладена на 120 сторінках машинописного тексту, містить 42 таблиці, 4 малюнки.джерел
Зміст роботи Матеріали та методи дослідження
Критерій включення до дослідження
• припущення про наявність ІХС
• доведена ІХС на момент включення до дослідження
а) інфаркт міокарда, АКШ, ангіопластика коронарних артерій в анамнезі
б) позитивний тропонін Т чи динаміка ЕКГ спокою під час нападу болю
На підставі клінічної картини локалізація больових відчуттів, наявність ефекту від прийому нітрогліцерину, зв'язку болю з фізичним навантаженням больовий синдром розцінювався як типова стенокардія, атипова стенокардія або кардіалгія (табл. 1) Наявність всіх трьох критеріїв (біль за грудиною, пов'язана з фізичним навантаженням, що проходить після її припинення або прийому нітрогліцерину) дозволяло говорити про типову стенокардії, двох з трьох - атипової стенокардії, одного з трьох - кардіалгії (Guideline stable angina АСС/АНА, 2002)
Розподіл хворих за характером болючих відчуттів
Клінічна картина Кількість хворих % від загальної кількості хворих
Типова стенокардія 63 61,76
Атипова стенокардія 25 24,51
Кардіалгія 14 13,73
У кожного пацієнта до проведення діагностичних тестів визначали вихідну (претестову) ймовірність наявності ІХС у відсотках залежно від віку, статі та клінічної картини за таблицею Diamond (1979 р) (таблиця 2)
Всім хворим за час госпіталізації проводилося стандартне обстеження, що включало збір скарг, анамнезу, фізикальне обстеження, загальний і біохімічний аналіз крові, ЕКГ, ехокардіографію, рентгенографію органів грудної клітки При необхідності УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію стравоходу і шлунка,
Вихідна (апріорна) ймовірність наявності ІХС упацієнтів з болями в серці в залежності від віку та статі
Вік Кардіалгія Атипова стенокардія Типова стенокардія
роки чоловіки жінки чоловіки жінки чоловіки жінки
30-39 5,2±0,8 0,8+0,3 21,8+2,4 4,2+1,3 69,7±3,2 25,Ш,6
40-49 14,1±1,3 2,8+0,7 46,1±1,8 13,3±2,9 87,3±1,0 55,2±6,5
50-59 21,5±1,7 8,4±1,2 58,9±1,5 32,4±3,0 92,0±0,6 79,4±2,4
60-69 28,1±1,9 18,6±1,9 67,1 ±1,3 54,4±2,4 94,3+0,4 90,6+1,0
Для діагностики ІХС хворим проводилися такі тести (один і більше) моніторування ЕКГ за методом Холтера, тредміл-тест, стрес ВІЛ-КГ з добутаміном, ОФЕКТ, МСКТ коронарних артерій (табл. 3)
Проведене обстеження для діагностики ІХС
Найменування дослідження Кількість хворих, що пройшли дане дослідження Відсоток хворих, що пройшли дане дослідження
Холтерівське моніторування ЕКГ 88 86
Стрес ВІДЛУННЯ - КГ 31 30
Тредміл-тест 67 66
На закінчення обстеження, тобто після проведення тестів, усім хворим виконувалася КАГ
Для розрахунку змін ймовірності наявності захворювання залежно від результатів проведеного дослідження використовували стандартні формули (апостеріорна ймовірність позитивного результату тесту розраховувалася за АЕ
формулі -.---., апостеріорна ймовірність негативного результату
тесту розраховувалася за формулою _-__— де А — апріорна
Таблиця 4 Вартість методів обстеження
Методи обстеження Вартість
Моніторування ЕКГ по Холтеру 725
Стрес ВІДЛУННЯ-КГ з добутаміном 1330
ОФЕКТ із навантаженням 1885
МСКТ із контрастуванням КА 5150
При проведенні клініко-економічного аналізу використовувалися методи «витрати - ефективність» та «збільшення витрат» (П А Воробйов 2004)Клініко-економічний аналіз проводився з позиції закладу охорони здоров'я
Для порівняння кількісних показників у досліджуваних групах та визначення відмінностей між ними використовували непараметричний та критерій Манна-Уітні Для виявлення відмінностей між групами за частотою зустрічальності супутніх захворювань використовували точний критерій Фішера з побудовою чотирипільних таблиць Відмінності вважали статистично достовірними при рівні значимості р Мітряна : 2008 :: Москва
Огляд літератури.
І. 1. Методи діагностики ІХС.
ІІ. 1.1. Неінвазивні методи діагностики ІХС.
ІІ. 1.1.2. Навантажувальні ЕКГ тести.
П. 1.1.3. Моніторування ЕКГ Холтером.
ІІ. 1.1.4. Стрес ВІДЛУННЯ-КГ.
11.1.1.5. Радіонуклідні методи дослідження.
ІІ. 1.1.5.1. Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія
ІІ. 1.1.5.2. Позитронна емісійна томографія.
11.1.1.6. Мультиспіральна комп'ютерна томографія.
ІІ. 1.2. Інвазивні методи діагностики ІХС.
ІІ. 1.2.1. Коронароангіографія.
П.2. Використання клініко-економічного аналізу у діагностиці ІХС.
Ш. Матеріали та методи.
ІІІ. 1. Методи дослідження.
Ш.2. Методи статистичної обробки даних.
IV. Результати своїх досліджень.
IV. 1. Претестова ймовірність наявності ІХС.
IV. 1.1. Розподіл хворих за групами залежно від претестової ймовірності наявності ІХС.
IV. 1.2. Клінічні особливості хворих у кожній групі. 47 IV. 1.3. Кореляція претестової ймовірності наявності ІХС з даними коронароангіографії.
IV. 1.4. Чутливість та специфічність діагностичних тестів.
IV. 1.5. Показники відношення провдоподібності діагностичнихтестів.
IV.2. Посттестова ймовірність наявності ІХС.
IV.2.1. Зміни постестової ймовірності наявності ІХС за групами.
IV.2.2. Зміни постестової ймовірності наявності ІХС з діагностичних тестів.
IV.3. Клініко-економічний аналіз у хворих з різним ризиком наявності ІХС.
IV.3.1. Аналіз «витрати-ефективність».
IV.3.1.1. Ефективність діагностичних тестів