Коксартроз та аваскулярний некроз головки стегна – чи можливе лікування без операції

У цій статті не буде посилань на різні видання, точної статистики, а низка тверджень буде лише моєю особистою думкою, заснованою на досвіді спілкування з пацієнтами, їхніми родичами та власне хворими на суглоби.

Отже, чому в одну статтю я об'єднав різні з причин і назв захворювання, навіть не уточнивши багато з них за назвою. Причина банальна - ті захворювання, про які йтиметься, мають як подібну клінічну картину, так і майже однакову стратегію лікування, особливо на пізніх стадіях. Тож сенсу розписувати тут класифікації та етіології не бачу. Тим більше про причину їх виникнення так до ладу ніхто й не знає. Є сприятливі чинники, але навіть у завзятих алкоголіків далеко не завжди розвивається асептичний некроз головки, а у плавців, які під час заняття спортом не мають осьового навантаження на суглоб, може розвинутися деформуючий артроз, так що у науки тут поки не зовсім повне розуміння проблеми.

Важливо інше – і асептичний некроз головки стегна та ідіопатичний коксартроз та диспластичний коксартроз дають практично ідентичну симптоматику, і мають однакове лікування – заміну кульшового суглоба на штучний, ендопротезування.

І ось добре все обдумавши, багато пацієнтів намагаються боротися із хворобою самостійно, всупереч думці лікаря, який поставив діагноз і запропонував операцію. І в цьому їм активно допомагають багато комерційних установ, які стверджують про здатність вилікувати або суттєво уповільнити розвиток цих захворювань. Починається тривала та безперспективна епопея з різних консервативних методик лікування – лікувальної фізкультури, таблеток хондропротекторів, внутрішньосуглобових ін'єкцій кортикостероїдів та протезів.синовіальної рідини, опромінення лазером та інші.

Але повернемося до опису цих варіантів.

Це клас препаратів, який і до ліків не відносять (а відносять до біологічно активних добавок). Однак фірми, які виробляють ці препарати, наводять дані про їхню клінічну ефективність. До складу препаратів входять компоненти, які в нормі входять до структури хряща суглобів. Існують форми для прийому внутрішньо та внутрішньом'язово. Мається на увазі, що ці речовини вбудовуються в хрящ, покращуючи його механічні властивості, заповнюючи дефекти і т.д. Деякі люди з початковими проявами коксартрозу відзначають ефект, у вигляді зменшення больового синдрому і скутості при русі.

Зазначу, що я також спостерігав подібний ефект разів чи два. І застосовувалися хондропротектори, розроблені для спортсменів. Курс лікування такими препаратами тривалий, щонайменше трьох місяців. Висловлю свою особисту думку, що лікування хондропротекторами може допомогти на початкових стадіях коксартрозу, за відсутності виражених змін анатомії, тобто. якщо зміни в суглобі торкнулися ще хряща. При своєчасному застосуванні це допоможе. На жаль, зазвичай пацієнти звертаються за допомогою лише тоді, коли зміни у суглобі вже торкнулися субхондральної кістки та конфігурація суглоба порушена. У такій ситуації навіть якщо хрящ взагалі раптово стане абсолютно здоровим, все одно артроз прогресуватиме, оскільки вже порушено співвідношення суглобових поверхонь. Яскравий приклад – розвиток коксартрозу після внутрішньосуглобових переломів.

І тим більше невиправдано, та й просто безглуздо застосування хондропротекторів при асептичному некрозі головки стегна, де процес починається не з руйнування хряща, а з руйнування кістки.

Гіалуронова кислота та інші протези синовіальної рідини

В основі принципу дії цих препаратів лежить теза про те, що в процесі розвитку коксартрозу в синовіальній рідині суглоба (вона забезпечує мастило та харчування суглобових поверхонь) накопичуються такі речовини як медіатори запалення, що підтримують його, сама синовіальна рідина втрачає необхідні механічні властивості і не забезпечує нормальну роботу суглоба, звідси та болю. Теза спірна, але не позбавлена підстав, оскільки такі моменти справді мають місце. А спірним є питання, наскільки саме зміни складу синовіальної рідини впливають на вираженість больового синдрому при коксартрозі. Проте введення в суглоби різних протезів синовіальної рідини у ряду пацієнтів має позитивний ефект. Правда, цей ефект більше виражений при лікуванні артрозу колінного суглоба, і пов'язано це, мабуть і частково з тим, що вмілі руки лікарів дозволяють з більшою ймовірністю потрапити голкою в колінний, а не кульшовий суглоб. А внутрішньосуглобова ін'єкція в тазостегновий суглоб, особливо у опасистих пацієнтів, дуже скрутна до виконання, а тому препарат досить часто виявляється де завгодно, тільки не в суглобі, викликаючи, скажімо так, додаткові неприємні відчуття.

Тим не менш, ряд досліджень (начебто як незалежних) стверджують, що введення саме препаратів гіалуронової кислоти в суглоб (а не повз) дає певний ефект знову ж таки на початкових стадіях коксартрозу. І навіть стверджують, що гіалуронова кислота діє частково як хондропротектор, оскільки має можливість вбудовуватися в структуру хряща та покращувати його якість. Ніякі інші протези синовіальної рідини подібним ефектом не мають.

Введення у хворий суглобгормонів у свій час представлялося чи не єдиною реально працюючою консервативною методикою лікування. Глюкокортикостероїди одні з найпотужніших протизапальних препаратів. Їх застосовують при лікуванні різних неінфекційних запальних захворювань у ревматології, дерматології та ще багато де. Є місце для них і в сучасній ортопедії. Але, на жаль, невиправдане розширення показань до їх застосування або, як у випадку з коксартрозом, необґрунтоване очікування лікування від застосування цих препаратів у більшості випадків призводить до посилення наявної патології. Як це відбувається. Глюкокортикоїди під час лікування остеоартрозу вводяться безпосередньо в уражений суглоб. Існують спеціальні форми у вигляді суспензій, які не всмоктуються в кров, але мають виражену місцеву протизапальну дію. Пацієнт отримує ін'єкцію в суглоб (щоправда з тими самими варіантами, як і з використанні протезів синовіальної рідини) й у більшості випадків настає позитивний ефект як зменшення вираженості болю, що триває 2-6 місяців за хорошому збігу причин. У чому ж проблема? А проблема полягає в тому, що діє гормон не тільки на медіатори запалення, а й безпосередньо на хрящ, але не так як хондропротектори та гіалуронати, а навпаки – руйнуючи хрящ та посилюючи перебіг коксартрозу! У ряді експериментів на тваринах для моделювання остеоартрозу якраз і застосовували внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів. Після їх запровадження протягом кількох днів розвивалася картина класичної дегенерації суглобового хряща.

Тому після застосування гормонів та певного позитивного ефекту за рахунок згубної дії глюкокортикоїдів на хрящ коксартроз часто переходить на нову стадію. З ще більшевираженим больовим синдромом та анатомічними змінами. Можна звичайно продовжувати раз на півроку вводити в суглоб гормон, але по-перше ефект з кожним разом буде все менш вираженим, по-друге, деформація суглоба істотно посилиться і ще більше обмежить обсяг рухів, укорочення кінцівки, спровокує прогресування остеохондрозу з розвитком різних радикулопатій.

А тут хочеться відзначити, що заняття лікувальної фізкультурою за даними багатьох досліджень дає безумовний позитивний ефект протягом коксартрозу. Тільки саме лікувальна фізкультура, а не заняття спортом у різних варіантах. Чому допомагає? Тут пояснення досить комплексне, пов'язане і з покращенням кровообігу в суглобі, за рахунок чого видаляються запальні медіатори та покращується харчування хряща, і з усуненням контрактур та зниженням гостроти супутнього остеохондрозу.

Але який же рівень ефективності заняття вправами як лікування? Чи можна вилікуватись?

Я наведу порівняння, яке дуже сподобалося одному з моїх пацієнтів. Після цього він сказав, що нарешті зрозумів, що я намагався донести до нього в перші десять хвилин розмови. Так от, якщо ми представимо нормальні тазостегновий суглоб у вигляді чашки з кулькою, що катається в ній, то хворий суглоб на пізніх стадіях дегенеративних захворювань правильно представити у вигляді чашки з кубиком, що бовтається в ній. І тому, скільки ми не литимемо в чашку води, або мазати кубик маслом і обертати ватою, все одно його грані рано чи пізно чашку розіб'ють. Як ви розумієте, цей приклад актуальний не тільки для занять лікувальною фізкультурою, але і для всіх методів консервативного лікування, але про це нижче.

Фізіотерапія, опромінення лазером, перцевий пластир та інше

Принцип дії – покращення кровообігу у суглобі. Жодних інших ефектів, на жаль, чекати не доводиться. Крім загострення процесу у ряді випадків.

Резюмуючи все вище сказане і доповнюючи ці відомості сучасними уявленнями про течію дегенеративно-дистрофічних захворювань тазостегнового суглоба, виношу свою особисту думку з даного питання щодо пунктів:

Своєчасно розпочаті заходи щодо лікування коксартрозу на ранніх стадіях дозволяють у деяких випадках уповільнити процес та покращити на якийсь час якість життя пацієнта. Особливе місце у цьому слід віддати заняттям лікувальної фізкультурою. На ефективність цієї групи методик вказує безліч вартих уваги та довіри досліджень. Крім цього, заняття лікувальною фізкультурою дозволяють пацієнту більш правильно підготуватися до майбутньої операції.
Спроби консервативного лікування коксартрозу на пізніх стадіях марні, а часом і шкідливі. Шкідливість в першу чергу від внутрішньосуглобових ін'єкцій, які, як у випадку з гормонами, можуть не тільки посилити перебіг коксартрозу, а й підвищити ризик подальшої операції у плані розвитку інфекційних ускладнень. Я намагаюся не брати на операцію пацієнтів, які отримали внутрішньосуглобові ін'єкції менше ніж 3 місяці тому, а в ідеалі півроку.
Хондропротектори та протези синовіальної рідини в принципі жодним чином не здатні вплинути на перебіг хвороби у хворих з аваскулярним некрозом головки стегна, оскільки в цьому випадку первинно страждає кістка, а не хрящ. Для лікування цього захворювання, повз ендопротезування, є ще ряд оперативних методик з різним ступенем ефективності, і знову ж таки зі сприятливим прогнозом лише на ранніх стадіях.

А ось гарною новиною є те, що у справізаміни суглобів і виробники і хірурги на даний момент досягли значних успіхів. Суглоби стали на порядок кращими і довговічнішими, ніж були навіть 10 років тому, а оперативні методики стають все менш травматичними та безпечними. Ось приклад. Мій учитель розповідав, що коли він починав оперувати в 90-х роках, розріз при операції був не менше 30 см, а операції в середньому тривали близько 3 годин. Зараз реальна середня тривалість операції у нас близько 1 години 20 хвилин, а довжина розрізу навіть при звичайному (а не малоінвазивному) ендопротезуванні не перевищує 10-12 см. При первинному ендопротезуванні хороший і відмінний результат досягається більш ніж у 95% випадків. А із сучасними ендопротезами деякі зірки навіть у спорт повертаються.

У висновку пораджу пацієнтам, які страждають на дані захворювання тривалий час проаналізувати все вище написане і прийняти правильне рішення. Адже, незважаючи на ризик, операція із заміни тазостегнового суглоба настільки ефективна, що біль, що мучила вас роками, пройде відразу ж після операції, а післяопераційні болі в рані протягом 3-4 днів. Та й при застосуванні сучасних методів знеболювання пацієнти їх зазвичай добре переносять.

Після операції дійсно настає нове життя, життя без болю, повне нових можливостей.