Консервативне лікування глибоких шкірних опікових ран із використанням терапії поляризованим світлом
Опубліковано в журналі: Британський журнал пластичної хірургії (2002) 55, 420-426
S. Monstrey. H. Hoeksema. H. Saelens. K. Depuydt. М. Хамді. K. Van Landuyt and P. Blondeel Департамент пластичної хірургії, Лікарня Гентського університету, Бельгія
Ключові слова: глибокі шкірні опіки, терапія з використанням поляризованого світла, спонтанне загоєння, гіпертрофовані рубці.
Поверхневі шкірні опіки завжди лікуються консервативно, а опіки на всю товщу шкіри завжди потребують хірургічного втручання. Проте понад 50% опікових ран є глибокими ранами другого ступеня або глибокими шкірними опіками. Проблема вибору методу лікування таких опіків "проміжної товщини" все ще активно обговорюється та залишається невирішеною. Основне питання полягає в тому, чи можна отримати кращі естетичні та функціональні результати за рахунок раннього висічення та пересадки шкіри або слід рекомендувати консервативну терапію. Консервативне лікування дозволяє уникнути хірургічного втручання, але може призвести до збільшення терміну загоєння рани з високим ризиком гіпертрофованих рубців і контрактур. Існує загальне розуміння того, що чим швидше гоїться опік другого ступеня, тим менша необхідність хірургічного втручання.
З недавніх пір низькоінтенсивних лазерів і поляризованого світла приділяється помітна увага в лікуванні ран. Після застосування фототерапії спостерігаються різні біологічні ефекти, включаючи стимуляцію розмноження клітин (особливо фібробластів), формування факторів росту та посилення синтезу колагену. Результати кількох клінічних досліджень підтверджують прискорене загоєння рани зі збільшенням епітелізації рани та міцності рубців на розтяг. Однак інші дослідники невиявили покращення процесу загоєння ран і не змогли досягти описаних вище позитивних ефектів фототерапії.
За рахунок таких суперечливих і невизначених результатів до цього часу відсутній консенсус щодо реального ефекту фототерапії на загоєння ран, і багато практикуючих лікарів, особливо хірурги, все ще скептично ставляться до даного методу лікування.
Дане клінічне дослідження опікових хворих проведено з метою отримання відповіді на питання: чи здатна терапія з використанням поляризованого світла прискорювати процес загоєння глибоких опікових ран, зменшуючи при цьому потребу в хірургічному втручанні, без збільшення розмірів гіпертрофованих рубців і контрактур.
Матеріали та методи
З 1997 більшість поверхневих і глибоких опіків другого ступеня, а також залишкових дефектів після хірургічних операцій лікувалися в нашому департаменті із застосуванням терапії поляризованим світлом. Застосовувалося джерело лінійно поляризованого світла (система Bioptron, компанія Bioptron AG, Швейцарія) з такими технічними характеристиками: довжина хвилі – 480-3400 нм; ступінь поляризації - 95%; Щільність енергії -40 мВт/кв. см; енергія випромінювання – 2,4 Дж/кв. див. Це дослідження було санкціоноване Комісією з етики Університетської лікарні. Лікування всіх ран проводилося за однією схемою: сеанс терапії поляризованого світла проводився щодня протягом 6 хвилин з відстані 10 см, після чого рана закривалася марлевою вазелінової пов'язкою в поєднанні з сульфадіазином срібла (Фламазин). Щодня знімалися стандартні кольорові фотографії. Фототерапія припинялася після повного загоєння рани. У період лікування всім пацієнтам за звичайною схемою була надана індивідуально пошита еластичнаодяг у поєднанні, при необхідності, з силіконовими прокладками, особливо на увігнутих та нерівних поверхнях. Пацієнти зазвичай обстежувалися в амбулаторних умовах через 2-6 тижнів.
У 1997 та 1998 роках у нашому опіковому центрі проходили лікування 67 пацієнтів із великими поверхнями глибоких шкірних опіків. З цієї групи ми вибрали 22 випадки, щодо яких більшість (принаймні чотири з шести) хірургів нашого опікового центру рекомендували хірургічне втручання з тангенціальним висіченням та пересадкою шкіри. Зазначені пацієнти не піддавалися хірургічним операціям з різних причин: необхідність попереднього лікування інших обпалених ділянок; поганий загальний стан; небажання пацієнта зазнавати хірургічної операції; і, нарешті, але не в останню чергу, обнадійливі клінічні результати, а також результати попереднього рандомізованого проспективного дослідження.
Зазначена група з 22 пацієнтів включала 12 чоловіків та 10 жінок, середній вік – 38,6 років (від 1 року до 88 років). Середня площа опіку загальної площі поверхні тіла становила 14,4% (в діапазоні від 2% до 36%), а середня площа поверхні, обробленої поляризованим світлом, склала 10,2% (в діапазоні від 2% до 30%). Середня тривалість перебування у лікарні становила 18,1 днів (в діапазоні від 1 дня до 53 днів). Всі глибокі шкірні опіки лікувалися консервативно з використанням поляризованого світла, як описано вище, до повного загоєння ран. Середній період спостереження після виписки становив 10,2 місяців (в діапазоні від 7 до 25 місяців).
Клінічна експертиза опікових ран проводилася консиліумом у складі чотирьох хірургів, кожен з яких керує опіковим центром і має більш ніж 15-річний досвід в області.опікової хірургії. Вони не були поінформовані про причини чи мотивацію цієї експертизи. Чотирьом хірургам було запропоновано провести експертизу трьох серій стандартизованих кольорових слайдів та заповнити опитувальний лист. Перша серія з 30 кольорових слайдів із зображенням глибоких шкірних опікових ран включала 22 досліджувані випадки разом із вісьмома контрольними випадками. Повну клінічну історію пацієнта було представлено, але без подробиць методу лікування. Хірургам було поставлено питання: чи можуть ці опіки бути виліковані хірургічно, а, у разі консервативного лікування, який термін лікування і чи передбачається наявність гіпертрофованих рубців. Друга серія слайдів описувала 22 випадки дослідження, причому перший слайд було знято до початку лікування, другий слайд - у середині терміну загоєння рани, а третій слайд - у момент повної епітелізації. Хірургам запропонували оцінити інтервал часу між наступними один за одним слайдами та висловити свої припущення щодо очікуваних гіпертрофованих рубців та контрактур. У третій серії були представлені знімки остаточної стадії довгострокового спостереження з 22 випадків. Хірургам запропонували оцінити отриманий результат за наступною шкалою оцінок: "набагато гірше", "гірше", "порівняно", "краще" або "набагато краще" в порівнянні з тим результатом, який вони могли б очікувати після хірургічного втручання або традиційної консервативної терапії. Відповіді було статистично проаналізовано незалежним експертом.
Результати
Консиліум хірургів працював у 18, 12, 11 та 10 з 22 випадків, відповідно (в середньому 12,8 випадків або 59%). У 16 випадках (73%) не менше двох експертів були переконані у необхідності хірургічного втручання.
Середній час загоєння рани становив 3,2 тижня (в діапазоні від 2,1 до 5,5тижнів). Кореляція між розрахунковим терміном лікування та реальним часом повного загоєння ран (із застосуванням кореляційного тесту Пірсона) відсутня.
Реальний час загоєння рани порівняно з очікуваним. Очікуваний час значно більший, ніж реальний.
За допомогою знаково-рангового критерію Вілкоксона (Wilcoxon) для парних спостережень було виявлено, що розрахунковий час лікування суттєво перевищує (P
Бібліографія 1. Salisbury RE Thermal burns. У McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders, 1990: 805. 2. Heimhaeh D. Engrav I., Grube B. Marvin J. Burn depth: a review. World J Surg 1992:16: 10-15. 3. Л. П. Москрова, J. Конигова, Р. В. Клініка. Acta Chir Plast 1983; 25: 202-8. 4. Engrav LH, Heimbach DM. Reus JL. Harnar TJ. Marvin JA. Early excision and grafting vs. неоперативний оборот burns ofdeterminant depth: randomized prospective study. J Trauma 1983; 23: 1001-4. 5. Mester E, Spiry T. Szende B. Tola JG. Effect jf laser rays on wound healing. Am J Surg 1971: 122: 532-5. 6. Mester E. Mester AF. Mester A. The biomedical effects of laser application. lasers Surg Med 1985: 5: 31-9. 7. Kana JS. Hulschenreiter G, Haina D, Waidelich W. Діяльність low- power density laser radiation on healing of open skin wounds in rats. Arch Surg 1981; 116:293-6. 8. Lyons RF, Abergel RP. White RA. Dwyer RM. Castel JC. Uitto J. Biostimulation of wound healing in vivo з helium-neon laser. Ann Plast Surg I9S7: 18:47-50. 9. Ahergel RP. Lyons RF Castel JC Dwyer RM. Uitto J. Bioustimulation of wound healing by lasers: experimental approaches в animal models and fibroblast cultures. J Dermalot Surg Oncol 1987: 13: 127-.U 10.Hunter J. Leonard L. Wilson R. Silkier G, Dixon J. Вплив низькоенергетичного лазера на загоєння ран у моделі свиней. лазери Surg Med 1984; 3.: 285-90. 11. Феньо М. Теоретичні та експериментальні основи біостимуляції. Optics Laser Techool 1984; 16: 209-15. 12. Mester E. Nagylucskay S. Waidelich W. el al. Auswirkungen direkter leaser best rah lung auf menschliche Lymphocyten. Arch Dermatol Res I978; 263: 241-5. 13. Кару Т.І. Фотобіологічні основи малопотужної лазерної терапії. J Quantum Electronics 1987; 23: 1703-17. 14. Kertesz I, Fenyo M. Mester E, Balhory G. Гіпотетична фізична модель для лазерної біостимуляції. Optics Laser TechnoI 1982; 14: 31-2. 15. Kubasova T, Fenyo M, Somosy Z. Gazso L. Kertesz I. Дослідження біологічного ефекту поляризованого світла. Photochem Pholobiol 1988: 48: 505-9. 16. Болтон П. Дайсон М. Янг С. Вплив поляризованого світла на вивільнення факторів росту з U-937 макрофагоподібної клітинної лінії. Laser Ther 1992; 2: 33-42 17. Укладальник AD. Forderung der Wundheilung durch Beslrahlung mit polar isicrtem Licht. Med we It 1986; 3-7. 18. Stepmann W. Behandlung des Ulcus cruris mil polarisiertem Licht. Phlebol Proktol 1985; 14: 96-7. 19. Depuydl K. Monstrey S. Hoeksema H. Використання поляризованого світла в лікуванні опікових ран. Анотація. Представлено на 10-й щорічній зустрічі EURAPS, Мадрид, Іспанія, 21 травня 1999 р. 20. Cambier DC, Vanderstraeten GG. Муссен М.Й. ван дер Спанк Дж.Т. Малопотужний ляз і загоєння опіків: попередній аналіз. Plast Reconstr Sure 1996: 97: 555-8. 21. Rochkind S. Rousso M. Nissan M. Villarreal M. Barr-Nea I.. Rees DG. Системний вплив лазерного опромінення малої потужності на периферичну та центральну нервову систему, рани та опіки шкіри. Lasers Surg Med 1989: 9: 174-Я2. 22. Шлагер А.Oehler K. Huebner K-U. Schmuth M. Spoetl L. Хіляючи burns після ходу з 670-наномер low-power laser light. Plast Reconstr Surg 2000: 105: 1635-9. 23. Monstrey S. Hoeksema H. Depuydt K. Van Maele G, Van Landuyt K. Blondeel P. Діяльність поляризованого світла на фоні звуку, Eur J Plasl Surg 2002: 24: 377-82.