Консервативне лікування гострого панкреатиту
Досвід показує, що гострий панкреатит - одне з найпідступніших, нерідко майже некерованих захворювань, часто з непередбачуваним прогнозом. Один із суттєвих факторівнезадовільних результатівта великої кількості ускладнень при лікуванні деструктивних форм панкреатиту — неадекватна комплексна консервативна терапія цього захворювання з перших годин лікування.
Хоча проблемі консервативної терапіїгострого панкреатитуприсвячено дуже багато публікацій, детально розроблені різні схеми лікування, на практиці відзначається ігнорування багатьох основних принципів лікування, не враховується багатолікість захворювання. Тільки комплексний підхід з початковою інтенсивноюконсервативною терапієюможе дати задовільні результати при лікуванні ускладнених деструктивних форм панкреатиту.
Ці хворі знадходження, незалежно від клінічних проявів, повинні розглядатися як реанімаційний контингент, і консервативна терапія повинна бути розпочата негайно. Проведення обстеження цих хворих має переривати інтенсивного лікування.
Придеструктивному панкреатитів перший день надходження необхідно встановити підключичний катетер для внутрішньовенних інфузій. Доцільним є встановлення назоентерального зонда з проведенням його за зв'язку Трейтца. Зонд необхідний не стільки для парентерального харчування, скільки для дезінтоксикаційної терапії та вимивання хімусу, оскільки панкреатит завжди супроводжується парезом шлунково-кишкового тракту або динамічним ілеусом.
Для іммобілізації активної ліпази при встановленій або очікуваній гіперліпаземії необхідні внутрішньовенні вливання жирових емульсій (інтраліпіду, ліпофундину). Введення жирових емульсій поєднують з одночасним вливанням 20% розчину глюкози,що необхідно для виключення використання організмом жирових емульсій як основний енергетичний компонент. З протинабряковою метою тадля форсування діурезу1 -2 рази на добу вводять 40-60 мг фуросеміду (лазіксу). Надалі переходять на калійзберігаючі діуретики (верошпірон, тріампур).
Чим раніше в гострій стадії захворювання (зазвичай на 2-3-й день) хворі починають приймати їжу через рот, тим повільніше у них відзначається регрес деструктивних вогнищ. Тому голод та збереження «порожнього шлунка» традиційно вважаються однією з кардинальних умов надання функціонального спокою ПЗ, необхідного для оптимального перебігу процесів реституції паренхіми.
Враховуючи суттєву роль у патогенезі гострого панкреатиту і, зокрема, болю гістаміну та гістаміноподібних речовин, терапію, що проводиться, завжди доповнюють антигістамінними препаратами (димедрол, супрастин).
Основними препаратами для виключення секретиновогомеханізмустимуляції панкреатичної секреції служать блокатори Н2-гістамінових рецепторів або M1-холінорецепторів. Ранітидин та його аналоги застосовують у дозі 150 мг 2 рази на добу, гастроцепін у дозі 50 мг 2 рази на добу. Пригнічення секреції шлунка завжди доповнюють застосуванням антацидів. Часторекомендованийу попередні роки розчин атропіну у зв'язку з його складною фармакодинамікою, центральним ефектом та неселективністю дії на холінорецептори в даний час практично не використовують.
Як селективний міметик, що розслабляє сфінктер Одді, застосовують одестон, дицетел. Дуже важлива улікуванні гострого панкреатитурегуляція моторики шлунково-кишкового тракту. З цією метою застосовують метоклопрамід (реглан, церукал), проте останній у 3-5% спостережень можесупроводжуватись центральною дією у вигляді гіперкінето-дистонічних явищ. Тому перевагу слід віддавати препаратам, які не мають центральної дії (мотиліум).
Слід враховувати, що антиферментні препарати ефективні на самому початку захворювання тільки на тлі так званого «кінінового вибуху» при вираженій гіперферментемії і дуже швидко (протягом декількох хвилин) зв'язуються та інактивуються білками крові, тому при внутрішньовенному краплинному їх введенні не встигає створюватися необхідна для лікувального ефекту концентрація у крові. Тому доцільність їх використання у звичайних дозах є сумнівною, і у випадках їх застосування вони повинні вводитися у великих дозах повільно струминно внутрішньовенно в перші дві доби від початку захворювання.
Враховуючи вибіркове накопиченняцитостатиків-антиметаболітів(в основному похідних піримідину) в активованих панкреоцитах і пригнічення ними синтезу білків, в комплексну терапію включають 5-фторурацил у дозі 10-15 мг/кг/добу.
Важливу роль у лікуванні панкреатиту відіграють регуляторні поліпептиди — даларгін у добовій дозі 0,002—0,005г. Даларгін вводять внутрішньовенно крапельно в максимальній дозі 0,005 г при тяжкому панкреонекроз або застосовують його внутрішньом'язово в дозі по 0,002 г 2-3 рази на добу.
Добре зарекомендував себе в останні роки пролонгований аналог соматостатину - сандостатин (октреотид) в дозі 300-1000 мг на добу. Крім того, сандостатин служить блокатором шлункової секреції (переважно за рахунок гастринових рецепторів).
При проведеннізамісної ферментативної терапіїслід враховувати, що в гострому періоді для забезпечення більш повного функціонального спокою ПЗ недоцільно призначати препарати, до складу якихвходять екстракти жовчі. Замісну ферментативну терапію проводять із початком прийому їжі через рот препаратами типу креону, панкреатину, панцитрату.