Кровопостачання нервів
Зовнішня судинна мережа нерва
Зовнішня судинна мережа утворена судинами, що супроводжують нерв на більшому чи меншому протязі. Різного калібру артеріальні гілки підходять до великих нервових стволів через кожні 2-10 см. Найбільше практичне значення мають наступні чотири основні типи кровопостачання нервових стволів.
Тип 1 відрізняється відсутністю домінуючої артерії (рис. 2.5.1 а).
У зв'язку з тим, що більшість периферичних нервів входять до складу судинно-нервових пучків, відсутність домінуючої артерії може спостерігатися лише на порівняно невеликих за протяжністю ділянках великих та дрібних нервових стовбурів. Кровопостачання у цих зонах здійснюється через м'язово-шкірні та перегородково-шкірні перфоруючі артерії. Невеликі дрібні гілки нервів можуть супроводжуватися супутніми судинами і забезпечуватися з допомогою зв'язків із судинними сплетеннями оточуючих тканин.
Тип 2 характеризується наявністю однієї домінуючої артерії (рис 2.5.1 б), яка може супроводжувати нерв на значному протязі. Це один з частих варіантів будови зовнішньої судинної мережі, характерний для великогомілкового, міжреберних нервів, нервів кисті та стопи, серединного та променевого нервів (на рівні плеча) та інших стовбурів.
Тип 3 передбачає харчування нерва через множинні домінуючі артерії (рис. 2.5.1, в). Цей тип кровопостачання характерний для ліктьового нерва у верхній третині передпліччя, для поверхневої гілки променевого нерва та ін.
Тип 4 зустрічається у тій зоні нерва, де ділянка з переважаючою артерією переходить у вільну від домінуючих судин ділянку (рис. 2.5.1, г). Цей варіант кровопостачання характерний для променевого та малогомілкового нервів у зоні їх поділу на кінцеві гілки.
Внутрішньоствольна судиннамережа
Внутрішньоствольна судинна мережа утворюється гілками розташованих поблизу нервів судин, які підходять до нерва і діляться на висхідну та низхідну гілки. Їхні кінцеві розгалуження, анастомозуючи між собою, утворюють виражену безперервну інтраневральну мережу, комірки якої представлені прекапілярами і капілярами, витягнуті між волокнами і розташовуються між ними
З практичної точки зору, доцільно виділити два основні варіанти будови інтраневральної судинної мережі. Перший з них відрізняється наявністю внутрішньоствольно розташованої домінуючої артерії і характерний тільки для великих нервових стовбурів на тих ділянках, де вони проходять поза судинними пучками.
Це - серединний (на передпліччя) і сідничний нерви, судини яких розташовуються субепіневрально або внутрішньоствольно і можуть досягати 1-2 мм у діаметрі. Для другого варіанта характерна відсутність інтраневральної домінуючої артерії. При цьому внутріствольна мережа представлена судинами малого калібру.
Слід зазначити, що в будь-яких великих багатопучкових нервах найбільш значні по діаметру судини розташовуються у зовнішньому епієпрії, що дозволяє використовувати їх для ідентифікації відповідних нервових пучків при зшиванні та пластиці.
Кровообіг у нервах з позицій пластичної хірургії
Так, за відсутності домінуючих артерій у зовнішній судинній мережі (тип 1) внутрішньоствольний кровообіг в нерві забезпечується максимально при виділенні його кінців з тканин разом з прилеглою клітковиною, коли зберігають безперервність судинної мережі (рис. 2.5.2).
Однак клінічні спостереження показують, що і в цьому випадку кровопостачання кінців нерва, виділених протягом 8-10 см (або більше), значно знижується, особливо напериферичному відрізку. Ці порушення виражені мінімальною мірою, коли кінці нерва виділяють разом з домінуючою артерією. У цьому протяжність ділянки виділення істотного значення немає.
Особливо просто завдання виділення нерва з тканин вирішується при субепіневральному розташуванні домінуючої артерії. У цьому виділення кінців нерва обмежується передусім необхідністю виділення (перетину) його гілок.
При екстраневральному розташуванні домінуючої артерії (тип 2) виділення кінців нерва з тканин слід по можливості здійснювати з включенням супутнього судинного пучка, що зберігає судинну мережу нерва практично незмінною.
При 3-му та 4-му типах будови зовнішньої судинної мережі нерва, коли поряд з ним на певній ділянці проходить великий судинний пучок (наприклад, ліктьовий на передпліччі або плечовий на плечі), хірург може опинитися в трьох різних ситуаціях.
Насамперед за збереження цілості магістральних судин їх перетинання і виділення з тканин разом із нервом, зазвичай, недоцільні, а часто — неприпустимі. Тому нервовий ствол виділяють так само, як і при 1-му типі його кровопостачання.
Коли пошкоджений весь судинно-нервовий пучок і коли немає необхідності у відновленні магістральних судин (рис. 25.3 а), кінці нерва можна виділяти одним блоком з судинами до тієї ділянки, де судини йдуть убік (рис. 253, б). Якщо ж необхідно виділити нерв і більш проксимально, то включати судинний пучок в клапоть, що виділяється, як правило, недоцільно (рис. 2 5 3, в).
Слід зазначити, що протяжність ділянки виділення кінців нерва з тканин та техніка цього етапу операції визначаються не тільки архітектонікою судинної мережі в зоні ушкодження, але й такими факторами,як тип оперативного втручання (зшивання нерва, пластика, транспозиція та ін.), Виразність і поширеність рубцевих змін оточуючих тканин, наявність супутніх пошкоджень інших судин сегмента і т. д.