Кровотечі з горлянки
Кровотечі з носової частини горлянки
Кровотечі з носової частини глотки виникають при її зовнішніх пораненнях, що рідко спостерігаються, а також можуть відбуватися з юнацьких ангіофібром, що розпадаються злоякісних пухлин або бути наслідком виробленої нещодавно аденотомії. Слід мати на увазі, що кровотечі, джерела яких знаходяться в носовій частині глотки, іноді можуть виявлятися кровотечами з носа, проте частіше стікає кров по задній стінці глотки.
При кровотечі, обумовленій пухлиною носоглотки, проводять тугу передню тампонаду з гемостатичними речовинами з боку. Якщо кровотеча триває, здійснюють задню тампонаду і проводять катетер через половину носа, протилежну тій, на якій розташована пухлина. У носову частину глотки вводять великий тампон, що закриває хоану на здоровому боці і пухлину, що притискає. Передній тампон вводять у ніс і з протилежного здорового боку. При неефективності цих заходів перев'язують зовнішню сонну артерію пухлини. При юнацьких ангіофібромах методом вибору є склерозуюча терапія.
Найчастішою причиною кровотеч, що виникають після аденотомії, є неповне видалення носоглоткової мигдалики, проте закінчення крові може бути викликане також не виявленими до операції порушеннями згортання крові або надмірною травматичністю операції. Якщо аденотом гострий, то можна травмувати артеріальні сполучні гілочки, що поперечно йдуть, лежать під дугою першого шийного хребця, що може бути причиною завзятої артеріальної кровотечі [Deneke Н. J., 1980].
При неповному видаленні аденоїдів показано негайне повторне ретельне вишкрібання носоглотки аденотомом. У разі виявлення порушення згортаннякрові призначають відповідне лікування Якщо, незважаючи на повне видалення аденоїдів та загальну гемостатичну терапію, кровотеча продовжується, то виробляють задню тампонаду. Відновлення кровотечі після видалення тампона є показанням до перев'язування зовнішньої сонної артерії з того боку, де виникла кровотеча.
Кровотечі з ротової частини горлянки
Кровотечі з глотки, при яких потрібна невідкладна допомога, можуть бути результатом травм (частіше операційних), наявності варикозно-розширених вен на піднебінних дужках, задній її стінці або в області язичної мигдалини, виразок або пухлин, що розпадаються. Причину кровотечі легко встановлюють при фарингоскопії.
Якщо ковтка виявляється нормальною, то слід шукати джерело виділення крові, що потрапила в глотку, в інших місцях (ніс, стравохід, шлунок, нижні дихальні шляхи).
Особливості лікувальної тактики залежить від причини кровотечі. При виразках після анестезії виробляють припікання нітратом срібла (30-50% розчин), міцним розчином трихлороцтової або хромової кислоти. В даний час найкращим способом місцевого лікування варикозних розширень вен та доброякісних судинних пухлин (ангіом) є кріовплив. Одночасно проводять загальну гемостатичну терапію.
При кровотечі з пухлини, що розпадається, якщо вона не зупиняється іншими способами або рецидивує, показана перев'язка зовнішньої сонної артерії.
Значні труднощі можуть виникати при зупинці кровотечі після тонзилектомій, особливо у неспокійних хворих та дітей. Мірою першої допомоги може бути накладення тонзилокомпресора, але при кровотечах з нижнього полюса мигдаликів його застосування малоефективне. Радикальною мірою є прошивання ніш мигдаликів кетгутом.Попередньо нішу інфільтрують новокаїном з адреналіном та епсілон-амінокапроновою кислотою.
При паренхіматозній кровотечі роблять поверхневе прошивання всієї ніші в поперечному напрямку від однієї дужки до іншої (рис. 3.6). Накладають два-три шви, внаслідок чого дужки виявляються підтягнутими один до одного. Можна також застосувати кріовплив. При судинних кровотечах ефективна лише перев'язка судини, що виявляється після осушення ніші і прикладання до неї тампонів з адреналіном.
Посудину, захоплену затискачем, слід спочатку підтягнути медіально і тільки потім прошивати (рис. 3.7), щоб уникнути поранення голкою внутрішньої сонної артерії або іншої великої судини. Кровотечі із дрібних артерій можуть бути зупинені електрокоагуляцією.
При післяопераційних кровотечах пошуки судини, що кровоточить, і його перев'язку доцільно проводити під інтубаційним наркозом. Введення роторозширювача та розтягування глотки забезпечують широке поле зору, манжетка інтубаційної трубки запобігає аспірації крові.
Після назотрахеальної інтубації слід відсмоктувати вміст із трахеї, затампонувати гортаноглотку та звісити голову хворого. При цьому кров стікає в носоглотку та не закриває операційного поля. Якщо кровоточить корінь язика чи бічна стінка гортаноглотки, то ці місця також накладають шви.
У разі неефективності всіх перерахованих заходів, а також при аррозивних кровотечах показані інтубація з роздувною манжеткою під наркозом, туга тампонада глотки та перев'язування зовнішньої сонної артерії, а в крайніх випадках і загальної.
Кровотеч із гортанної частини глотки та гортані
Кровотечі з гортанної частини глотки і гортані походять переважно зракових пухлин, що розпадаються, часто у хворих, що піддавалися опроміненню. Причиною кровотеч можуть бути судинні пухлини гортані та травми, зокрема і ятрогенні – при внутрішньогортанних операціях, особливо при видаленні гемангіом та біопсіях.
Невеликі гортанні кровотечі (кровохаркання) можуть бути результатом перенапруги голосу, а також зустрічаються при захворюваннях, що призводять до застійних змін у системі верхньої порожнистої вени (пороки серця, цироз печінки тощо), та виразках слизової оболонки різного походження.
Визначення місця закінчення крові може бути утрудненим. Поряд з фаринго- та ларингоскопією з цією метою іноді доводиться виробляти гіпофарингоскопію, езофаго- та бронхоскопію, гастроскопію, рентгенологічне дослідження грудної клітки та шлунка. Спостерігаються випадки, коли в гортанну частину глотки і гортань кров потрапляє з відділів дихальних шляхів, що лежать вище.
При невеликих спонтанних гортанних кровотечах зазвичай достатньо призначити хворому спокій, холод на шию та ковтання шматочків льоду у поєднанні із введенням хлориду кальцію. Найкращим способом зупинки кровотеч із гемангіом та варикозно-розширених вен є кріовплив. Якщо гортанні кровотечі, зокрема що виникають після біопсії, не зупиняються після застосування всього арсеналу гемостатичних препаратів, то рекомендується надати хворому положення Тренделенбурга, накласти трахеостому і під інтубаційним наркозом тампонаду гортані.
При аррозійних кровотечах з великих пухлин, що розпадаються, а також при гнійно-некротичних ускладненнях запальних процесів кровотечу зупиняють шляхом прошивання судин у рані або лігування зовнішньої (в крайньому випадку загальної) сонної артерії протягом. За допомогоюподібних втручань вдається продовжити життя тяжкого онкологічного хворого, у якого спостерігаються рецидивні кровотечі з пухлини, навіть врятувати його.
За відсутності протипоказань із цією метою можна зробити розширені тотальні ларингектомії, резекції гортаноглотки та кореня язика з одно- або двосторонньою перев'язкою зовнішніх сонних артерій.