Курація хворого
Характеристика курації. Основні скарги хворого на день курації, його діагноз. Аналіз стану шкіри, м'язової, серцево-судинної, ендокринної, сечостатевої, нервової систем. Результати лабораторних досліджень та аналізів крові. Прогнози про одужання.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Розміщено наhttp://www.allbest.ru/
Діагноз на день курації
Вульгарний псоріаз (Psoriasis vulgaris) – звичайна форма, позасезонний тип, стаціонарна стадія.
Супутнізахворюванняіускладнення: хронічний гастрит, ХОЗЛ
Скарги на момент курації
Скарги на рясні рівномірні висипання на розгинальних і згинальних поверхнях кінцівок (на ліктях і колінах) з тенденцією до злиття; турбує також невелику свербіж у місцях локалізації висипів, сухість шкірних покривів, лущення та потріскування шкіри, почервоніння.
Пацієнт народився у робітничій сім'ї. У дитинстві ріс і розвивався відповідно до віку, проте зазначив, що в дитинстві страждав на нейродерміт, який без відповідного лікування з роками пройшов. Спадковість обтяжена з боку матері (псоріаз, зимовий тип). Умови праці та побуту оцінює як нормальні.
Перенесені захворювання – дитячі інфекції, ГРВІ, грип, нейродерміт.
Шкідливі звички - курить протягом 30 років по 1 пачці сигарет із фільтром на день, багато зловживає алкоголем.
Мешкає у впорядкованій квартирі. Матеріально-побутові умови задовільні, харчування регулярне, дієти не дотримуюся Вільний час проводить на дачній ділянціабо відпочиває вдома. Освіта середня технічна. Працював не за фахом. Нині не працює(3 роки).
Одружений, є здоровий дорослий син.
Операції: апендектомія в 30 років. в
Кров не переливалася, донором не був.
Відзначав алергічну реакцію на шерсть тварин, яка проявляється сльозогінністю, почервонінням очей.
Вважає себе хворим з 2000 року, коли вперше відзначив появу на плямах рожевого кольору, що лущиться, на згинальних і розгинальних поверхнях кінцівок. Поразка була осередковою, більше розташовувалося на ліктьовій та колінній області. Сверблячки не було. Початок хвороби хворий пов'язує із сильним нервовим стресом. Був поставлений діагнозпсоріаз вульгарний, призначено лікування (мазь Нафталаанна в нічний час, саліциловий крем у денний час, ПУВА-терапія), яке на деякий час призвело до ремісії процесу. При загостреннях хворому призначили застосовувати гель «Флуцинар» на тіло, які мали позитивний ефект. Як фізіотерапію застосовував УФ опромінення, ПУВА-терапія, парафінові аплікації також із позитивним ефектом. З 2000 по 20012 рік 6 разів госпіталізувався з діагнозом псоріаз (ремісії близько 2 років)
Справжнє загострення почалося близько півтора місяця тому. Виявлялося появою вузликів на тілі, деякі з яких зливалися у бляшки великих розмірів, без сверблячки. Дане загострення пацієнт пов'язує також із нервовим потрясінням. 13.02.12 р. був госпіталізований до клініки шкірних та венеричних хвороб для усунення загострення.
1. Загальний стан хворого
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття добрий. Вираз особи осмислений. Свідомість ясна. Становище активне.
Статура за нормостенічним типом, пропорційна. Патологічних змінголови та обличчя немає.
Температура тіла 36,6.
2. Загальні властивості шкіри
Мабуть, здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі та еластичні, малюнок не посилений, кровонаповнення достатнє. Шкіра тепла.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена. Тургор м'яких тканин збережено. Пастозності та набряків немає.
Шкірні фолікули не змінені. Відзначаються окремі пігментні невуси. Патологічних елементів немає.
Оволосіння за чоловічим типом
Видимо слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
Тактильна, больова, температурна чутливість збережена, гіперестезії немає.
3. Стан лімфатичних вузлів
Видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборідних, задніх та передніх шийних, над- і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахових та підколінних лімфатичних вузлів немає. Передні шийні, пахвові та пахові вузли при пальпації безболісні, еластичні, рухливі. Інші групи вузлів не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система
Розвиток м'язів тулуба та кінцівок хороший. однойменні групи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів та розгиначів кінцівок збережено. Парезів та паралічів немає. М'язова сила виражена, болючість при пальпації відсутня. Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, правильна статура. Болючість при пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінено. Припухлостей, набряків немає. Болючості при пальпації суглобів немає. Обсяг активних та пасивних рухів у суглобах збережено.
5. Система органів дихання
Форму носа не змінено, гортань не деформовано.Дихання через ніс вільне, що відокремлюється немає. Охриплості голосу та афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів – 20/хв., дихання черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голосове тремтіння слабке, у симетричні ділянки легень проводиться однаково.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації у симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних шумів не виявлено.
6. Серцево-судинна система
Пульс достатнього наповнення та напруги, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 60 ударів/хв. Артеріальний тиск 130/90 мм. Випинання в області серця та великих судин не спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований у V міжребер'ї, ширина – 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревна пульсація немає. ЧСС 70 ударів на хв.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще вислуховується у верхівки, II - біля основи. Тони серця ритмічні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, розщеплень та роздвоєння тонів немає.
7. Система травлення
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання та проходження їжі стравоходом не порушені. Відрижки, нудоти, блювання немає. Відзначає нечасті напади печії, що знімається прийомом соди. Стілець не змінено, скаржиться на рідкісні епізоди запорів.
1998 року оперований з приводу гострого апендициту.
Зів, мигдалики, ковтка без змін. Форма живота округла.
Перистальтика не порушена. Живіт бере участь у акті дихання. Асциту немає.
При перкусії передньоїчеревної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки – стегновий звук. При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруги м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діастазу прямих м'язів живота немає. Пупкове кільце не розширено. Поверхневі пухлини та грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації в межах норми.
Печінка трохи збільшена у розмірі.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурові симптоми негативні.
Селезінка не пальпується.
8. Сечостатеві органи
Болів та неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене.
Дизурії немає, відзначає рідкісні епізоди нічних сечовипускань. Забарвлення сечі не змінено.
Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Сечовий міхур безболісний.
9. Ендокринна система
Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми тиреотоксикозу не спостерігаються.
Аномалій у статурі та відкладенні жиру немає.
10. Нервова система
Пам'ять, сон не порушено. Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, нюху немає.
Поверхнева та глибока чутливість збережена
Характер ураження шкіри
Поразка шкіри хронічного запального характеру
Локалізація (переважна, менш уражені ділянки, вільні від висипу місця).
Локалізується переважно на розгинальних та згинальних поверхнях кінцівок (а саме на ліктях та колінах – там мають місце бляшки), рівномірні висипання у вигляді папул на шкірі тулуба, стегон.(переважно спереду), гомілок (і спереду, і ззаду) вільні від висипань долоні та підошви незначно уражена шкіра голови.
Симетричність (асиметричність) висипки
Елементи висипу (первинні, вторинні)
Представлена папулами та бляшками, покритими сріблясто-білими лусочками.
Розмір (від, до, переважний)
Величина папул від горошини до 2-рублевої монети (переважають папули завбільшки з сочевицю). Розмір бляшок переважно з долоню дорослого.
Папули та бляшки мають плоску форму.
Округлі та неправильні обриси
Різко обмежені від здорової шкіри.
Колір папул та бляшок червоно-рожевий.
Поверхня шорстка, покрита рясними нашаруваннями середньопластинчастих, пухких, сріблясто-білих, лусок, що легко відпадають.
Висипання мають щільну консистенцію
Взаємне розташування елементів
Висипання розташовуються досить рівномірно, схильні до злиття.
При пошкрібанні папул і бляшок виявляються феномени стеаринової плями, термінальної плівки та точкової кровотечі.
Слизові оболонки без значних змін
Волосся без значних змін, у волоссі відзначаються шкірні лусочки (лупа).
Нігтьові платівки рук і ніг без значних змін.
Суб'єктивно: невелика сверблячка в місцях висипань.
Дані лабораторних та інших методівдослідження