Лекція з пропедевтики - аускультація легень.
АУСКУЛЬТАЦІЯ ЛЕГКИХ. Побічні дихальні шуми, механізм їх виникнення. СУЧАСНІ ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛЕГКИХ.
До побічних дихальних шумів відносяться ХРИПИ, КРЕПІТАЦІЯ і ШУМ ТРЕННЯ ПЛЕВРИ.
ХРИПИ(ronchi): Виникнення хрипів у дихальних шляхах пов'язане з виділенням та накопиченням секрету (мокроти) при запальних змінах слизової оболонки бронхів та самої паренхіми легень. Крім наявності в дихальних шляхах секрету в походженні хрипів відіграють роль і набухання слизової оболонки і звуження внаслідок цього просвіту бронхів. Залежно від характеру секрету виникають два роди хрипів: СУХІ І ВОЛОГІ.
СУХІ ХРИПИ утворюються внаслідок двох причин:
1. Слизовий в'язкий секрет міцно пристає до стінки бронхів, звужує їх просвіт у різних місцях. Походження струменя повітря в такий спосіб при вдиху, особливо при видиху викликає звукові явища - стенотичні шуми.
2. Виникнення сухих хрипів може бути зумовлене тим, що в'язкий секрет слизової бронхів, завдяки своїй плинності легко утворює міцні нитки, перемички, які легко можуть перекидатися від однієї стінки бронха до іншої і при коливаннях від руху повітря дають початок різним звукам.
Залежно від місця походження сухих хрипів - у більш широких або більш у вужчих бронхах і в залежності від більшої або меншої міри їх звуження виникають то низькі звуки - басові, хрипи, що дзижчать, то високі звуки - дискантові, шипіння і свистячі хрипи.
Таким чином, висота або музичність сухих хрипів залежить від ступеня та величини бронха на місці утворення хрипу. Інтенсивність сухиххрипів завитий від сили дихання і коливається від ледь вловимих до чітко сприймаються на відстані від хворого (наприклад, під час нападу бронхіальної астми).
Кількість їх так само може бути різною: від одиничних до величезної кількості, розсіяних протягом легень (розлиті бронхіти, бронхіальна астма).
Сухі хрипи відрізняються великою мінливістю та мінливістю. Кількість їх може збільшуватися та зменшуватися, зникати та знову з'являтися. Сухі хрипи є характерною ознакою сухого бронхіту і різкого звуження бронхів.
ВОЛОГІ ХРИПИ утворюються в результаті скупчення рідкого секрету в бронхах і проходження повітря через цей секрет з утворенням бульбашок різного діаметра, викликаючи уривчастий шум з характерним тріском і лопання цих бульбашок. Ці шуми носять так само назву міхурових хрипів. Характер їх може нагадувати лопання бульбашок при кипінні рідини, і їх можна відтворити, якщо продувати повітря через скляну трубку в рідину або кидати на розпечену сковорідку кілька кухонної солі.
Залежно від калібру бронхів, у яких утворюються вологі хрипи, вони поділяються на ДРІБНІ, СЕРЕДНІ І ВЕЛИКОПУЗИРНІ.
Вологі хрипи чуються як у період вдиху, так і видиху, проте при вдиху вони чути краще, ніж при видиху (NВ!)
Дрібнопузирчасті вологі хрипи виникають у дрібних і найдрібніших бронхах при запаленні їх слизової (бронхіти, бронхіоліти), а також при бронхопневмонії, так як при цьому в процесі часто залучаються дрібні бронхи.
Середньопухирчасті хрипи виникають у бронхах середнього калібру і є ознакою бронхіту.
Крупнопухирчасті хрипи утворюються у великих бронхах, ще більші вологі хрипи виникають у трахеї - це трахеальніклекотіння хрипи. З'являються вони зазвичай при дуже тяжкому стані хворого, при явищах набряку легенів, що далеко зайшов, в несвідомому стані (коли утруднено відхаркування мокротиння), в агонії (агональне хрипіння). Крім бронхів, вологі хрипи можуть ще виникати в кавернах і в залежності від величини порожнини хрипи будуть різних калібрів. Якщо вислуховуються вологі великопухирчасті хрипи в таких місцях легень, де немає відповідної величини великих бронхів, це говорить про наявність у даній ділянці порожнини. Дуже важливо дати характеристику звучності хрипів. вологі хрипи, що виникають при ущільненні легень, а отже при підвищенні їх звукопровідності, а також при наявності резонансу (порожнини), відрізняються особливою ясністю, звучністю і навіть різкістю, справляють враження, що виникають біля вуха. Такі вологі хрипи називаються звуковими, сузвучними або консонуючими. Так як умови для виникнення цих хрипів та бронхіального дихання однакові, то вони (звучні вологе хрипи та бронхіальне дихання) вислуховуються одночасно. Над великими порожнинами з гладкими стінками вислуховується бронхіальне дихання з металевим відтінком і вологі хрипи, що утворюються в таких порожнинах або по сусідству з ними, мають також металевий відтінок. НЕЗУЧНІ ВОЛОГІ ХРИПИ вислуховуються в тих випадках, коли бронхи, в яких вони виникають, лежать серед незміненої легеневої тканини (при бронхіті, застої крові).
Крепітація (тріск) - шум альвеол, що утворюються від роз'єднання і розлипання в момент вдиху, стінки яких зволожені більш ніж звичайно. Характер цих звуків можна відтворити, розтираючи пальцями перед вухом пасмо волосся.
Таким чином крепітація на відміну вологих хрипах виникає над бронхах а альвеолах. Крепітація іноді можепроявитися і в фізіологічних умовах: минуща крепітація в нижніх відділах легень періодично, особливо після сну вранці, можна почути в осіб похилого віку, слабких і лежачих хворих, при перших глибоких вдихах (внаслідок розправи нижніх країв легень, що знаходяться в результаті поверхневого дихання - Фізиологічний ателектаз). Підвищена вологість стінок альвеол виникає завдяки деякому застою у нижніх відділах легень. У всіх інших випадках крепітація свідчить про локалізацію змін у легеневих альвеолах, тобто. на поразку самої легеневої тканини.
При будь-якому запаленні легень осередковому, грипозному, крупозному, туберкульозному крепітації, особливо на початку хвороби, є найважливішою діагностичною ознакою.
Дуже закономірно крепітація вислуховується при крупозному запаленні на початку хвороби та в період розв'язання. При набряку легень дуже рясна крепітація вислуховується в початкових стадіях, а в міру заповнення альвеол набряклою рідиною починають з'являтися вологі хрипи. При тривалих ателектатичних станах легень (здавлювання легені, закупорка бронхів і т.д.) крепітація виникає щоразу, як повітря потрапляє в легке, що спалося. Характерною ознакою крепітації і те, що вона вислуховується лише за вдиху, точніше наприкінці чи виході вдиху.
Кріпітація нагадує дрібнопухирчасті вологі хрипи, оскільки значення їх зовсім по-різному (перше говорить про поразку легені, а друге про поразку бронхів) необхідно їх диференціювати друг від друга.
1. Крепітація вислуховується тільки на висоті вдиху; Дрібнопухирчасті хрипи - і на вдиху і на видиху.
2. Крепітація, що виникає в однорідних за своєю величиною альвеол однокаліберна; Дрібнопухирчасті хрипи, що виникають у бронхахрізного калібру – різнокаліберні.
3. Кріпітація завжди рясніша, ніж дрібнопухирчасті хрипи, бо число альвеол у області, що вислуховується, завжди більше, ніж бронхів.
4. Крепітація виникає одночасно, як вибуху; Дрібнопузирчасті хрипи завжди мають велику протяжність у часі.
5. Кріпітація після кашлю не змінюється, тоді як хрипи змінюються, збільшуються в числі, зменшуються і зникають.
Шум тертя плеври - шум, що виникає при терті один про одного змінених листків плеври (вісцерального і парієтального), які внаслідок різних патологічних процесів стали нерівними, шорсткими або сухими. Ці зміни плеври відбуваються при запаленні, коли на плеврі відкладається фібрин. Причиною шуму тертя плеври можуть бути її опухали, токсичні поразки (наприклад, при уремії), зневоднення організму (при холері). За своїм характером шум тертя плеври буває дуже різним: то нагадує хрускіт снігу, скрип нової шкіри, при її розминанні, то шелест паперу, то дряпання. Його можна відтворити, потираючи пальці поблизу вуха. Шум тертя плеври частіше визначається в нижньобокових частинах грудної клітки, де дихальна екскурсія легень невелика. Нерідко шум тертя плеври за звуковим враженням нагадує вологі хрипи.
Відрізнити їх один від одного можна, користуючись такими прийомами:
1. Натискання стетоскопом посилює шум тертя плеври, хрипи ж при цьому не змінюються.
2. Кашель та наступні глибокі вдихи не змінюють шуму тертя плеври, тоді як хрипи після кашлю змінюються або зовсім зникають.
3. Спеціальний прийом для відмежування один від одного дихальних рухів легень і плеври полягає в наступному: хворий після видиху, закривши рота і затиснувши ніс, втягує і випинає живіт, якпри черевному типі дихання; рухи діафрагми, що відбуваються при цьому, викликає ковзання один про одного вісцерального і парієтального листків плеври, а, отже, якщо неясні звукові явища були шумом тертя плеври, то вони при цьому прийомі збуджуються; якщо це були вологі хрипи, всі вони припиняються, оскільки за цих умов переміщення повітря немає і, отже, немає умов виникнення дихальних шумів.
Шум тертя плеври, що вислуховується поблизу серця при залученні в процес перикарда (плевроперикардіальний шум тертя) відрізняється тим, що збігається з дихальними рухами і з серцевими скороченнями, він найкраще вислуховується в колі серця. Шум тертя перикарда вислуховується при серцевих скороченнях і в ділянці абсолютної серцевої тупості та на грудині.
БРОНХОФОНІЯ – вислуховування проведення голосу. Пальпаторним виразом цього феномена є голосове тремтіння.
Методика визначення бронхофонії.
Поклавши стетоскоп на симетричні місця грудної клітки, просять хворого вимовляти слова з великою кількістю літери "Р": тридцять три, тридцять чотири тощо.
Голос утворюється у верхній частині дихального тракту і також як бронхіальне дихання проводиться до грудної клітини. І так само, як бронхіальне дихання, проходячи через повітря, що містить, і тому погано проводить легке, майже не досягає нашого вуха, так і слова при аускультації голосу доходять до нашого вуха спотвореними, позбавлені виразних звуків. І так само як бронхіальне дихання досягає нашого вуха, коли воно проходить через щільну, інфільтровану тканину, так і бронхофонія стає чіткою та ясною, коли сказані звуки проходять через ущільнену легеню. Таким чином, умови для виникнення бронхофонії ті самі, що йбронхіального дихання. Вони засновані на тому самому принципі провідності. Необхідною умовою бронхофонії та бронхіального дихання є вільний прохід бронхіальної системи. Посилення бронхофонії спостерігається також над порожнинами у легенях. Причому в цих випадках бронхофонія, як і бронхіальне дихання, може приймати амфоричний і металевий відтінок звуку.
Таку посилену бронхофонію, при якій здається, що голос утворюється на місці вислуховування, Лаеннек назвав пекторилоквією або кавернозним голосом. Іноді при бронхофонії спостерігається гугнявий і пискляво-брязкітний характер звуку, що нагадує блювання кози. Така бронхофонія називається 3егофонією 0. Часто вона зустрічається при плевритичних випотах середньої величини, зазвичай над їхньою верхньою кордоном, і зникає, коли ексудат досягає великих розмірів. При плевритах (над рідиною) та пневмотораксі голосове тремтіння та бронхофонія різко ослаблені.
ВИСЛУХАННЯ ШЕПОТУ. У нормі шепіт вислуховується лише там, де вислуховується бронхіальне дихання. Вислуховування пошепки є більш чутливим способом дослідження, ніж вислуховування розмовної мови. При цьому можна виявити ущільнені вогнища менших розмірів, аніж це можливо при вислуховуванні гучного голосу.
СИМПТОМ ШУМУ ПЛЕСКА може бути отриманий при струсі будь-якої порожнини, що містить одночасно і рідину і повітря. Цей симптом має місце при гідропневмотораксі (методика).
Звук краплі, що падає, також є симптомом гідро- або піопневмотораксу і іноді великий каверни. Він пояснюється падінням краплі рідини з верхнього бані порожнини на поверхню рідкого вмісту на дні її. Це може статися при переході хворого з лежачого становища стоячого.