Лікувальна фізкультура при пошкодженні хребта та спинного мозку
Симптомокомплекси пошкоджень різних відділів спинного мозку представлені наступним чином.
При пошкодженні верхівкового відділу спинного мозку (I-IV шийні сегменти) на рівні I-IV шийного хребців виникають:1. Спастичний параліч усіх чотирьох кінцівок 2. Параліч або подразнення діафрагми задишка, гикавка), наявність паралічу діафрагми може бути підтверджено рентгенологічно. 3. Втрата всіх видів чутливості з відповідного рівня донизу, корінцеві болі в ділянці шиї, що віддають у потилицю, іноді у хворих відзначаються розлади поверхневої чутливості на обличчі та болі в ділянці липа, що залежать від залучення в патологічний процес трійчастого нерва. 4. Розлади сечовипускання центрального типу (затримка, періодичне нетримання сечі). 5. При залученні стовбурових відділів мозку спостерігаються бульбарні симптоми розлади ковтання, дихання, брадикардія, вестибулярні запаморочення.
При пошкодженні нижньошийного відділу спинного мозку (шийне потовщення - V шийний - I грудний сегмент) на рівні V-VII шийних хребців спостерігаються:1. Периферичний млявий параліч рук, спастичний параліч ніг, зникають рефлекси двоголового (V-VII шийні сегменти) та триголового (VI-VII шийні сегменти) м'язів. 2. Втрата всіх видів чутливості нижче за рівень пошкодження, корінцеві болі в руках. 3. Розлад сечовипускання за центральним типом.
При пошкодженні грудного відділу спинного мозку на рівні III-XII грудних сегментів виникають:1. Млявий параліч або парез м'язів спини, спастична параплегія ніг. Залежно від рівня ушкодження випадають черевні рефлекси. 2. Розлади сечовипускання поцентрального типу.При пошкодженні поперекового потовщення спинного мозку (I поперековий - II крижовий сегменти) на рівні Х-ХII грудного та I поперекового хребців відзначаються:1. Периферичний млявий параліч ніг; зникають колінний і ахілловий рефлекси. 2. Втрата чутливості донизу від пупартової зв'язки та області промежини. 3. Затримка сечовипускання та дефекації, що змінюється нетриманням сечі та калу.
При пошкодженні конуса спинного мозку (VI-IV крижові сегменти) на рівні I-II поперекових хребців спостерігаються:1. Втрата чутливості у сфері промежини. 2. Розлади сечовипускання периферичного типу (зазвичай справжнє нетримання сечі). 3. Відсутність паралічів.
При пошкодженні кінського хвоста виникають:1. Периферичний параліч ніг. 2. Розлади сечовипускання за периферичним типом. 3. Втрата чутливості на ногах та в промежині, корінцеві болі в ногах.
В основу рухового режиму хворих покладено два основні принципи:1) забезпечення максимальної рухливості для стимуляції загальної рухової активності хворого та 2) максимальне використання тих форм рухів, які перешкоджають розвитку патологічних стереотипів. Приступаючи до вирішення спеціальних завдань, фахівець-реабілітолог повинен правильно поєднувати в заняттях охоронний та стимулюючий рухові режими хворих із пошкодженням спинного мозку. Охоронний режим може виражатися в обмеженні додаткових рухів, коли небажано викликати виражену іррадіацію збудження у нервових центрах (наприклад, при спастичних паралічах).
Разом з тим, одночасно з охороною від непотрібного роздратування при руховій діяльності необхідно поступово та послідовно добиватися стимуляції.тих рухових функцій, які необхідні підготовки до оволодіння цілісними рухами. Якщо на початку лікування найчастіше превалює охоронний режим, то надалі питома вага стимуляції рухових функцій стає дедалі більшою. Повною мірою можливе використання загального впливу фізичних вправ на організм хворого шляхом стимуляції рухової діяльності вправами, наприклад, для тулуба, що завжди сумісне з охороною — спокоєм паретичних кінцівок.
Фізичні вправинадають виразне впливом геть застійні осередки гальмування в рухових центрах, зменшуючи, інколи ж повністю усуваючи їх. При скороченні м'язів відповідно до локалізації ураження рухового апарату має місце прямий збудливий вплив на осередки гальмування - це найбільш ефективний вплив. Деформація органу (наприклад, стопи) та широка іррадіація процесу гальмування ускладнюють здійснення нормалізуючого впливу фізичних вправ на ці вогнища. При вправах переважно загального впливу, у яких скороченню м'язів мало заважають деформація та осередкове гальмування центрів, це важко майже позначається.
Однак у подібних випадках вплив вправ лімітований меншою можливістю іррадіації збудження на нервові клітини, що відповідають ураженій частині тіла. Чим ближче розташовані нервові центри працюючого м'яза до нераним центрам ураженого м'яза, краще виражений спеціальний ефект зменшення осередкового гальмування. Усунення деформації (консервативне, хірургічне) полегшує позитивний вплив спеціальних фізичних вправ. Особливо негативний вплив відновлення руху виявлено при больовому подразненні. Тому виникнення болю під час спроб до рухів є безумовним сигналом до припинення.вправи.
Основним фізіологічним механізмом відновлення рухових навичок з допомогою фізичних вправ є створення та зміцнення нового динамічного стереотипу рухів, тобто. суворої послідовності вироблення умовних рухових рефлексів, що становлять цілісний руховий акт. Основною особливістю оволодіння такими рухами має бути систематичне загальмовування рухів, що заміщають, і, відповідно до клінічних показань, спонукання хворих до найбільш активного включення в руховий акт уражених сегментів рухового апарату. Тільки тоді, коли вичерпані такі можливості відновлення, слід обережно застосовувати рухи, що заміщають, спочатку в простих, а потім і в складних умовах занять.
ЛФК, будучи найбільш фізіологічним та адекватним методом відновлення втрачених функцій, широко використовується при реабілітації хворих із травмами спинного мозку.
Складний характер рухових порушень зумовлює індивідуальний підхід до побудови лікувальної фізкультури, яка може бути умовно класифікована таким чином:• методичні прийоми функціональної терапії, спрямовані на підвищення загальної активності хворого, виховання у нього вольових якостей, зміцнення організму , покращення діяльності серцево-судинної, дихальної систем та локомоторного апарату, адаптацію цих систем до зростаючого фізичного навантаження, підвищення загальної тренованості організму: методичні прийоми аналітичної (рефлекторної) терапії, в основі яких лежить корекція певних деформацій, зниження м'язового тонусу, збільшення обсягу довільних рухів у окремих суглобах не враховуючи загального рухового стереотипу.
Методичні прийоми функціональної терапії
Методичні прийомифункціональної терапії визначаються характером ушкодження, інтенсивністю м'язового відновлення та періодом перебігу травматичної хвороби спинного мозку. За останні два десятиліття було створено велику кількість методичних прийомів, спрямованих на активізацію діяльності паретичних м'язів і відновлення управління анатомічно-інтактного м'яза збереглися, але загальмованими моторними центрами спинного мозку. Основним засобом ЛФК у лікуванні хворих із травмою спинного мозку є фізичні вправи.До них відносять:• вправи для збережених м'язових груп (з метою загального зміцнення організму хворого та реперкусивного впливу на паретичну мускулатуру); • пасивні рухи з метою збереження функції суглобів із залученням паретичної мускулатури. Ці вправи сприяють укороченню паретичних м'язів та подовженню їх антагоністів, що має значення для профілактики контрактур; • активні рухи здорових та уражених кінцівок. При неможливості виконати активні вправи використовується вольова посилка імпульсів до скорочення паретичної мускулатури (ідеомоторні вправи) або напруга м'язів здорових кінцівок (ізометричні вправи) для рефлекторного підвищення тонусу паретичної мускулатури; • елементарні активні рухи з полегшених вихідних положень без подолання тяжкості кінцівки; • вправи на розвиток замісних функцій за рахунок вікарно працюючої мускулатури або «перевиховання» певних груп м'язів після нейрохірургічних втручань; • активні вправи у водному середовищі; • активні вправи з вільними маховими рухами, без силового напруження: а) співдружні (одночасно зі здоровою кінцівкою); б) протиспівдружні (окремо для паретичних м'язових груп); • вправи із зростаючим напруженням м'язів; • вправи в розвитку координації рухів та функції опори.
Відмінності в'ялих і спастичних паралічів як у клінічному, так і патоморфологічному відношенні обумовлюють відмінність методичних прийомів функціональної терапії при пошкодженні спинного мозку.
Методичні прийоми аналітичної (рефлекторної) терапії
Мета її полягає у розробці пасивних рухів в окремих сегментах кінцівок, вихованні активного розслаблення та реципрокних скорочень м'язів-антагоністів.
Характеризуючи методичні прийоми аналітичної терапії, слід зазначити, що вони включають чотири таких компонента: 1) прийоми, створені задля розслаблення окремих м'язових груп; 2) прийоми, що покращують рухливість у суглобах; 3) навчання активному напрузі певних м'язів; 4) формування правильних координаторних взаємин м'язів-антагоністів та цілісних рухових актів.
Прийомами, спрямованими розслаблення окремих м'язових груп, є масаж і навчання довільному розслабленню окремих м'язових груп. Як розслаблюючі види масажу застосовуються погладжування, потряхування, катання і вібрація. Останнім часом набуває поширення точковий масаж, в якому точкова вібрація наноситься на невеликі ділянки шкіри в області сухожиль найбільш напружених м'язів.
Вправи для активного, довільного розслаблення м'язів ставлять за мету навчання свідомому регулюванню ступеня м'язової напруженості. Потім хворого навчають дозувати як ступінь розслаблення, і напруги певних м'язових груп.
Для покращення рухливості у суглобах використовуються пасивні вправи, які краще поєднувати з тепловими процедурами, що сприяємаксимального розтягування м'язів. Ефект пасивних рухів може бути закріплений наступною корекцією положенням.
Елементи вироблення координації руху містяться у прийомах навчання активному розслабленню та напрузі (за показаннями!) певних м'язових груп. Основою прийому, спрямованого виховання правильного ритмічного координованого руху на суглобі, є використання додаткової аферентации. В одних випадках хворого просять уважно спостерігати за правильністю чергування згинально-розгинальних, що приводять, відводять або ротаційних рухів у суглобі. В інших випадках на шкіру завдають штрихових подразнень у певний момент руху, що стимулює функцію ураженого агоніста або антагоніста.
Ефективні прийоми системи Кебота (повільна чи швидка реверсія антагоністів). Виходячи із закономірності розвитку довільних рухів у низхідному напрямку, вправи на виховання координації рухів починають із проксимальних суглобів. Виховання ізоліронованих реципрокних рухів в окремих суглобах може бути основою для формування комплексних рухових актів, які готують хворого до освоєння навичок самообслуговування та пересування.