Лікування абсцесу та гангрени легені
 |  |  |
Хороший ефект спостерігається при комбінованому лікуванні антибіотиками із сульфаніламідними препаратами або левоміцетином.
Дуже швидкий ефект вдається отримати, доповнюючи внутрішньом'язове або пероральне введення антибіотиків препаратами антибіотиків для внутрішньовенного введення.
У найбільш важких випадках нагноєння легень доцільно інтра-пульмональне введення антибіотиків. Останнім часом до цієї методики вдаються все частіше і не тільки при гострих абсцесах легень, але й при хронічних абсцесах з утворенням справжніх та хибних секвестрів у порожнині гнійника, при нагноєнні легеневих солітарних кіст та в деяких інших випадках. Цей метод лікування буває вельми доцільним, а часом просто необхідним, оскільки він дозволяє створити високу концентрацію антибіотиків навколо запального вогнища, в порожнині гнійника або в його стінках.
Застосовувані зазвичай методики антибіотикотерапії (внутрішньом'язове, пероральне, внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне та інтратрахеальне введення) часто не можуть, на жаль, забезпечити створення належної концентрації ліків навколо гнійників і в його порожнині.
Слід відразу обмовитися, що хоча ця методика зовні здається простою ібезпечною, у ряді випадків вона може дати тяжкі ускладнення, з якими можна впоратися лише в умовах спеціалізованого хірургічного легеневого відділення за наявності досвідчених легеневих хірургів.
Цими ускладненнями є: виникнення пневмотораксу (часто клапанного), легеневої кровотечі (часто досить значної), тромбоемболії однієї з гілок легеневої артерії, можливість інфікування плевральної порожнини з подальшим розвитком емпієми плеври і, нарешті, занесення гнильно-гною м'язи та клітинні простори грудної стінки з розвитком важких флегмон.
Усе це слід враховувати щодо показників до призначення цієї дуже ефективної методики консервативного лікування легеневих нагноєнь.
Схематично ця методика полягає в наступному: в навколишню гнійник легеневу тканину, порожнину гнійника або в його стінки шприцом з досить довгою голкою, проколом через грудну стінку і легеню вводять розчин того чи іншого антибіотика (краще брати антибіотики широкого спектра дії). Після введення розчину голку швидко витягають.
Ця маніпуляція може поєднуватися з відкачуванням гною із порожнини та з промиванням порожнини гнійника. Зазвичай потрібно кілька (4-8) таких вступів, щодня або з інтервалом в 1-3 дні.
Ця процедура повинна виконуватись після ретельного проекційного орієнтування вогнища нагноєння на грудну стінку, що здійснюється під рентгенологічним контролем. Прокол грудної стінки може бути зроблений спереду, ззаду або збоку (залежно від локалізації гнійника). Перед процедурою слід ввести морфін для придушення кашльового рефлексу, а хворий повинен зусиллям волі максимально стримувати можливий напад кашлю у момент введенняліки. Це необхідно тому, що ускладнення здебільшого виникають внаслідок розриву легені голкою в момент кашлю.
Як правило, проводити цю маніпуляцію слід хворому, який перебуває в положенні лежачи. Для пункції беруть два шприци (один порожній, а другий із розчином антибіотиків) і досить довгу голку (широкопросвітну, якщо передбачається відкачувати гній із порожнини гнійника).
Голку насаджують на порожній шприц, поршень якого в міру просування голки в легкому постійно підтягують, створюючи вакуум. Це необхідно, щоб уникнути введення ліків у просвіт кровоносної судини. Поява у шприці крові говорить про поранення великої судини. У цьому випадку положення голки має бути відповідним чином кориговане і посудину обійдено.
Після досягнення зрізом голки порожнини гнійника в шприці утворюється гній. Це найкраща ознака того, що пункцію проведено правильно. Гній слід по можливості відкачати і, знявши перший шприц з голки, приєднати шприц з розчином антибіотиків, після чого швидко ввести антибіотик та витягти голку. До вилучення голки з легкого виникнення кашлю небезпечне!
Ця методика дозволяє швидко усунути загострення процесу, налагоджувати хороший дренаж порожнини гнійника, розчиняючи гнійні пробки в бронсі, знімає перифокальне запалення, сприяє лізису в порожнині гнійника справжніх і хибних секвестрів. Замість антибіотиків у порожнину гнійника може бути введений розчин трипсину у буферному розчині.
Високоефективно (особливо після прориву гнійника)інтратрахеальне введення антибіотиків через гумовий катетер. Показанням до застосування цієї методики є не тільки бажання створити високу концентрацію препарату в осередку нагноєння, а й необхідність санації бронхіального дерева приабсцеси легені. Ця методика є також невід'ємною частиною передопераційної підготовки хворих до радикальних легеневих операцій. Найчастіше доводиться запроваджувати антибіотики, трипсин, розчин соди.
Введена інтратрахеальна речовина потрапляє у високій концентрації у вогнище нагноєння, пригнічуючи в ньому патогенну флору. Крім цього, омиваючи стінки бронхів, лікарська речовина розріджує бронхіальний секрет, розчиняє та розмиває гнійні пробки, покращує функцію війчастого епітелію. Внаслідок цього, а також стихання запалення в осередку нагноєння зменшується або ліквідується супутній нагноєнню бронхіт. Це дозволяє оперувати хворого за умов ремісії без вираженої гнійної інтоксикації організму, а місцево, із боку слизової оболонки бронха, створює найкращі умови загоєння кукси бронха.
Зазвичай застосовують дві методики інтратрахеального введення лікарських речовин: у вигляді аерозолю та у вигляді розчину.
I. Введення речовини у вигляді аерозолю здійснюється за допомогою спеціальних інгаляторів, у яких потоком стисненого повітря (або краще кисню) утворюється високодисперсний аерозоль, що вдихається хворим. Для отримання ефективної концентрації антибіотиків хворому доводиться призначати щонайменше два 15-хвилинні сеанси цієї процедури. Застосування кисню при створенні аерозолю дозволяє поєднувати введення антибіотиків з оксигенотерапією, що також показана цим хворим.
ІІ. Введення ліків у вигляді розчину здійснюється або за бронхоскопії, або за спеціальною методикою через тонкий гумовий катетер. Коротко суть методики можна викласти так.
Хворому у процедурній кімнаті виробляють анестезію слизової оболонки носа та глотки 10% розчином новокаїну. Анестезія здійснюється шляхом2-3-кратного зрошення слизової оболонки. Потім через ніздрю хворого голосові зв'язки вводять гумовий катетер (№ 2 чи 3). Приступ кашлю, що виник, пригнічують швидким введенням через цей катетер в трахею хворого 1-2 мл 10% розчину новокаїну. Після того, як повністю припиниться кашель, тілу хворого надають відповідне положення (його укладають у ліжко або на стіл на лівий або правий бік, на спину або на живіт, піднімають або опускають головний кінець столу або ліжка), а хворому повільно через катетер вводять підігріте до 36-37 ° ліки. Хворий у цей час має глибоко дихати та намагатися не кашляти. Збудливим хворим перед першими двома - трьома процедурами для придушення кашльового рефлексу іноді доводиться призначати пантопон або промедол.
Ефект анестезії зростає, а прохідність бронхів покращується, якщо до розчину новокаїну, що вводиться в трахею, додати 1 мл 5% розчину ефедрину. 15-20 хвилин після введення лікарського препарату хворий повинен перебувати в ліжку, а через 40-50 хвилин йому рекомендують добре відкашлятися.
Процедуру інтратрахеального введення антибіотиків та трипсину слід призначати щодня або через день. Якщо перші процедури переносяться хворим важко, слід відмовлятися від наступних. Як правило, кожна наступна процедура переноситься значно легше.
Однією з вельми ефективних процедур при консервативному лікуванні абсцесів легень є бронхоскопія. Вона забезпечує найбільш стійкий терапевтичний ефект при консервативному лікуванні легеневих нагноєнь, дозволяючи поєднувати активний відсмоктування вмісту бронхіального дерева і промивання його з подальшим введенням синтетичних препаратів. та ін.). Окрім лікування, бронхоскопія дає можливістьзробити дуже широкий діапазон діагностичних прийомів:
а) лише завдяки бронхоскопії ми отримуємо можливість візуального обстеження стану слизової оболонки, просвіту трахеї, великих, середніх та навіть деяких дрібних бронхів;
б) бронхоскопія дозволяє під контролем ока виробляти біопсію підозрілої на пухлину ділянки слизової оболонки, а в тих випадках, коли маніпулятором важко або неможливо взяти шматочок тканини, часто під контролем ока вдається відсмоктати секрет із потрібного бронха для подальшого цитологічного дослідження;
в) останнім часом все більше бронхологів поєднує бронхоскопію з виробництвом бронхоспірометрії та броіхосіірографії, отримуючи одночасно дані про функції як здорових, так і уражених ділянок легень;
г) бронхоскопія використовується також для виробництва бронхографії, дозволяючи після закінчення контрастування бронхіального дерева відсмоктувати контрастну масу, яка, незважаючи на успіхи формакохімні та різні удосконалення методик бронхографії, дотепер не може ще вважатися нешкідливою для легеневої тканини;
д) бронхоскопія дозволяє отримувати непрямі дані про стан медіастинальних лімфатичних вузлів на підставі огляду форми карини.
Доцільно призначати вдихання аерозолів антибіотиків, проте не стільки для впливу на абсцес, скільки для санації бронхіального дерева, пам'ятаючи про те, що в бронхах, що дренують, при абсцесі різко виражені катаральні явища.
Для поліпшення дренажу абсцесу показані: призначення відхаркувальних засобів (термопсис, іпекакуана), використання дренажного становища, аспірація гною через бронхоскоп, промивання бронхів розчином новокаїну, пиття лужних вод тощо.
Зметою зменшення інтоксикації, гіпоксії та активізації захисних сил організму необхідно призначати внутрішньовенно глюкозу з вітамінами комплексу В і С, повторні переливання крові по 100-200 мл, плазми та сироватки крові, оксигенотерапію по 2-3 години на день та лікувальну гімнастику. При розладах сну хороший ефект дають броміди та невеликі дози (половинні) барбітуратів.
За відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 3-4 тижнів, а також при ускладненні легеневою кровотечею, що не піддається зупинці консервативними заходами, показано радикальне оперативне втручання: сегментектомія, лобектомія або пульмонектомія залежно від поширеності та локалізації процесу.
Пневмотомія показана дуже важким хворим, у яких гнійна інтоксикація не зменшується при лікуванні консервативними методами, а радикальна операція не показана через тяжкість стану або наявність ускладнень (наприклад, гострий гнійний плеврит та ін.).
Довідник з клінічної хірургії, за редакцією В.А. Сахарова