Лікування цирозу печінки у результаті хронічного гепатиту В

Н.В. Мазурчик, П.П. Огірків

Кафедра факультетської терапії та центр вивчення печінки українського університету дружби народів

Опубліковано в журналі"Гепатологічний форум", 2010, № 1

Н.В. Мазурчик, П.П. Огірків Кафедра факультетської терапії та центр вивчення печінки українського університету дружби народів

Опубліковано в журналі"Гепатологічний форум", 2010 № 1

Хронічний гепатит В (ХГВ) – захворювання, що призводить до цирозу печінки (ЦП). Сучасна стратегія лікування ХГВ, спрямована на профілактику розвитку ЦП, передбачає призначення противірусної терапії (ПВТ), що ґрунтується на застосуванні препаратів інтерферонового ряду або аналогів нуклеоз(т)ідів (АН). До основних факторів, що враховуються при вирішенні питання про початок ПВТ, відносяться активність захворювання, вірусне навантаження та ступінь фіброзу печінки. Показання до терапії обумовлюються рішеннями багатьох великих наукових досліджень.медичних спільнот, у тому числі Американською асоціацією з вивчення захворювань печінки (AASLD) та Європейською асоціацією з вивчення печінки (EASL). Загальновизнано, що у стадії декомпенсованого ЦП ПВТ слід починати негайно незалежно від характеру інших критеріїв, визначальних показання ПВТ. Згідно з рекомендаціями EASL (2009 р.) хворим на компенсоване ЦП рекомендується проводити ПВТ за будь-яких параметрів активності та вірусного навантаження. У рекомендаціях AASLD (2009 р.) пропонується починати ПВТ у хворих на компенсований ЦП за наявності ще хоча б одного критерію — 2-кратного перевищення верхньої межі норми рівня АЛТ (при цьому особливо обумовлюється, що верхньою межею АЛТ слід вважати 30 МО/мл для чоловіків і 19 МО/мл для жінок) або рівня вірусного навантаження 2000 МО/мл (10000 копій/мл).

Кінцевою метою ПВТ ЦП наприкінці ХГВ є продовження життя хворого. Поряд з виживанням хворих, при ЦП ефективність різних противірусних препаратів оцінюється за такими проміжними критеріями: стабілізація перебігу ЦП (шкали Child-Turcotte-Pugh та MELD), зворотний розвиток ЦП, профілактика формування гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), зниження потреби в ОТП).

Досягнення авіремії (невизначений рівень ДНК HBV), кліренсу та сероконверсії HBeAg та HBsAg, біохімічної відповіді (нормалізація рівня АЛТ) можна вважати сурогатними цілями ПВТ, хоча, як правило, їх досягнення асоціюється з покращенням виживання. Використання сурогатних критеріїв у клінічних дослідженнях дозволяє швидше отримувати результати з оцінки ефективності та безпеки ПВТ у хворих на ЦП у результаті ХГВ. Однак саме використання сурогатних критеріїв не дозволяє присвоїти більшості рекомендацій щодо лікуванняхворих на ЦП у результаті ХГВ статус "суворих", що володіють вищим рівнем доказовості.

Підходи до противірусної терапії цирозу печінки у результаті хронічного гепатиту В

Для лікування компенсованого ЦП у результаті ХГВ, як і лікування ХГВ, можуть бути використані препарати інтерферонового ряду або АН.

Для HBeAg-позитивних хворих на компенсований ЦП показана порівнянна з хворими без ЦП ефективність ПВТ препаратами інтерферону-а (ІФН-а); при цьому ризик декомпенсації ЦП у процесі ПВТ становить 1х106 копій/мл [26]. Також відомо, що при досягненні авіремії як при використанні препаратів інтерферонового ряду, так і АН у хворих на HBV-інфекцію суттєво знижується ризик розвитку ГЦК [27,28].

Ймовірно, що ці дані можна екстраполювати на групу хворих на ЦП у результаті ХГВ. Дійсно, перші повідомлення про можливість запобігання розвитку ГЦК у хворих на ЦП у результаті ПВТ завдяки терапії АН підтверджують це положення. Так, у вищезгаданому дослідженні CALM при тривалій терапії ламівудином хворих з вираженим фіброзом печінки та ЦП показано зниження ризику розвитку ГЦК у 2 рази порівняно з групою плацебо (3,9% та 7,4% за 3 роки спостереження, відповідно) [9] . Важливо підкреслити, що це дослідження було достроково припинено через очевидну ефективність ламівудину з профілактики розвитку ГЦК. Ще більш показовими є результати іншого дослідження, що продемонструвало зниження частоти розвитку ГЦК у 12 разів у хворих на декомпенсований ЦП у результаті ХГВ, які отримували лікування ламівудином [29].

Таким чином, ПВТ ламівудином суттєво зменшує ризик розвитку ГЦК у хворих на ЦП у результаті ХГВ. Передбачається, що цей ефект досягається за рахунок стійкого придушення реплікації HBV і ентекавір, що отримували, і у 60%хворих на комбіновану терапію. Однак при порівнянні ефективності через 48 тижнів лікування не було отримано достовірної різниці – 71% та 77% відповідно. Застосовувані схеми лікування також виявилися однаково ефективними як за частотою біохімічної, і гістологічної відповідей; в обох групах хворих індекс MELD знизився на 1 бал. Важливо, що за період ПВТ в обох групах не зареєстровано жодного смерті [19].