Лікування дозатором інсуліну (інсулінова помпа)

Найкращі результати інсулінотерапії щодо нормалізації глікемії отримують при введенні інсуліну дозатором (інсуліновою помпою), який безперервно подає інсулін у підшкірно-жирову клітковину.

Такий режим з урахуванням способу введення інсуліну зазвичай називається безперервною підшкірною інфузією інсуліну (НПІІ, в англомовній літературі CSII Continuous Subcutaneous Insulin Infusion). Дозатор подає підшкірно короткий інсулін невеликі мікропорції, тобто. переривчасто, але через високу частоту такої подачі в крові створюється інсулінемічна крива, що плавно змінюється, тому режим введення інсуліну вважається безперервним. Змінюючи швидкість подачі дозатором короткого інсуліну, можна легко імітувати природну секрецію інсуліну на їжу і між прийомами. Хоча істотне запізнення все одно залишається, тому що швидкість надходження інсуліну. підшкірного депо значно менше, ніж секреція інсуліну у відповідь підвищення глікемії. З іншого боку, алгоритм введення інсуліну дозатором залежить не від поточного значення глікемії, а від результатів її самоконтролю, і з цього погляду лікування дозатором менш досконале, ніж природне регулювання глікемії підшлунковою залозою. В результаті, як і при звичайній інсулінотерапії (шприцом, інсуліновою ручкою), мета лікування залишається незмінною — підтримання глікемії на максимально близькому до норми (але не обов'язково нормальному!) значенні з мінімально можливим ризиком розвитку гіпоглікемії. і нічного інтервалу швидкість подачі інсуліну програмно змінюють на певний фіксований час, тому такий режим лікування виглядає «ступенеподібно».безпосередньо перед їжею або навіть після їжі, якщо цього вимагають обставини (непрогнозований обсяг майбутньої їжі, наприклад). Швидкодіючі аналоги людського інсуліну використовують у дозаторі значно частіше, але оскільки це значно дорожчає лікування, можна застосовувати і простий людський інсулін. Очевидно, що без частого самоконтролю, принаймні перед кожним введенням болюса, лікування дозатором невиправдано дорожчає лікування. Лікування дозатором інсуліну дуже ефективно насамперед у хворих на ЦД1, особливо у мотивованих на максимально наближений до норми контроль глікемії. Наприклад, хворі на діабет жінки, які планують вагітність. Наведемо перелік потенційних показань до лікування дозатором інсуліну:

неадекватний контроль глікемії: А1с вище цільових значень (> 7% для невагітних; > 6,5% у плануючих вагітність; > 6% у вагітних);
«феномен зорі» у хворих з тощаковою глікемією > 8 ммоль/л;
виражена лабільність глікемії;
випадки тяжкої гіпоглікемії або гіпоглікемії без провісників;
бажання високої гнучкості режиму життя без погіршення якості лікування діабету (наприклад, працюючі змінно, мандрівники, робота, яка потребує високої безпеки, студенти);
згодні на частий щоденний самоконтроль глікемії та досвід інтенсивної інсулінотерапії.

З використанням аналогів людського інсуліну лікування частими підшкірними ін'єкціями інсуліну за ефективністю стало ще більшою мірою наближатися до лікування дозатором. Останнє має низку недоліків: воно дуже дороге, деякі хворі відчувають психологічний дискомфорт, відчуваючи себе «постійно прив'язаними до чогось». Крім того, внаслідок фактично відсутності підшкірного депо інсуліну прилікуванні дозатором у хворих швидко розвиваються виражена декомпенсація діабету та кетоз, коли відбувається порушення його роботи (від'єднання або перегинання катетера, закінчення інсуліну з ємності, поломка приладу).

Крім того, слід мати на увазі, що лікування дозатором може бути призначене та адаптоване для кожного хворого лише сертифікованою, яка має досвід роботи з дозаторами командою діабетологів. Інакше через складність лікування воно замість користі може завдати й непоправної шкоди. Діабетологічна бригада, яка підбирає хворому на лікування дозатором інсуліну, повинна інструктувати хворого в наступних відносинах:

регулярне дослідження глікемії перед кожним прийомом їжі, після нього, перед сном та в середині ночі;
дати уявлення про безпечний рівень глюкози крові в денний та нічний час та тривалість дії інсуліну, щоб уникнути гіпоглікемії – найчастішого ускладнення інтенсивної інсулінотерапії;
навчити стратегії зниження ризику нічної гіпоглікемії, якщо вона ймовірна, включаючи підвищення цільових значень глікемії (6-8 ммоль/л), знижуючи базальну швидкість подачі інсуліну о 3.00, якщо глікемія знижується нижче 4,5 ммоль/л, а також досліджувати глікемію перед сном і додатково приймати вуглеводи, коли глікемія в цей час нижче 5,5 ммоль/л;
навчити, як уникати гіпоглікемії під час та після фізичних вправ, зупиняючи або знижуючи базальну швидкість подачі інсуліну та/або додатково приймаючи вуглеводи;
уважно досліджувати місце введення інсуліну та змінювати місце його введення кожні 2-3 дні для запобігання локальній інфекції або запаленню;
переконатися, що хворий розуміє ступінь терміновості запобігання швидкому розвитку тяжкої гіперглікемії при відключенні подачі інсуліну дозатором таповинен виконати такі процедури, коли гіперглікемія несподівано зростає навіть до помірного ступеня — дослідити кетонові тіла в сечі або крові, змінити місце введення інсуліну або негайно зробити ін'єкцію короткого інсуліну (шприцом або ручкою), зв'язатися з діабетологічною групою, яка навчила хворого на лікування доза інсуліну дозатором не відновлюється, щоб вона встановила причину цього, але після корекції гіперглікемії звичайним чином - ін'єкцією інсуліну;
забезпечити хворого на можливість контакту з лікарем-експертом з лікування дозатором інсуліну 24 години на добу, 7 днів на тиждень;
у період освоєння дозатора інсуліну з хворим повинні постійно перебувати родичі або друзі, щоб надати необхідну та своєчасну допомогу в екстремальній ситуації.

У клініці ендокринології МОНІКИ (Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту) команда фахівців із навчання лікування дозатором інсуліну створена та успішно працює. Такі фахівці є і в інших клініках Москви (в Ендокринологічному науковому центрі української академії медичних наук, наприклад) та в містах України. Спочатку дозатор інсуліну програмують, виходячи з того режиму інсулінотерапії, на якому знаходився хворий. Близько 40—50% добової дози вводять у базальному режимі, а решту дози розподіляють між сніданком, обідом, вечерею та «перекусами». У перші дні лікування базальний режим введення інсуліну залишається одним і тим же всі добу. Пишу перед сном не приймають доти, доки не буде відкориговано базальну швидкість подачі інсуліну вночі. Остання коригується через день або два дні, на підставі дослідження глікемії перед сном, у середині ночі та натщесерце доти, доки не будуть досягнуті цільові.значення глікемії Зміна дози має перевищувати 10—15%, чи 0,1 од./час. У разі нічної гіпоглікемії базальна швидкість подачі інсуліну знижується за 2-3 години до часу гіпоглікемії, що раніше спостерігалася. У хворих із «феноменом зорі» базальна швидкість подачі інсуліну підвищується за 2-3 години до пробудження і підтримується на такому рівні 4-6 годин. Зі сказаного очевидно, що оптимізація лікування дозатором інсуліну — непросте завдання, що вимагає спеціальної підготовки діабетолога. Навіть якщо хворий у процесі навчання виявляє повну співпрацю і добре адаптується до нового методу лікування, це не виключає виникнення у нього різних проблем надалі. Зокрема, у місцях підшкірного розташування катетера може регулярно виникати запалення, на фіксацію пластиром катетера може розвиватися подразнення шкіри, помпа може зламатися чи неадекватно функціонувати, хворий може забувати своєчасно наповнювати резервуар інсуліном чи забувати вводити його болюсну дозу. Багато проблем, що виникали при лікуванні дозатором інсуліну раніше (випадання інсуліну в осад, фіксація катетера в місці введення, спрощення програмування дозатора і т.п.), сьогодні подолано, тому дозатори мають все більший попит. Зазвичай, одного разу почавши лікування дозатором інсуліну, хворий продовжує їм лікуватися і надалі. І хоча до цих пір не було проведено широкомасштабних рандомізованих досліджень, в окремих роботах показано, що глікемічний контроль на дозаторі кращий. -Клітка), що звільняє хворого від будь-яких розрахунків і забезпечує практично нормальний спосіб життя.Такі пристрої вже випробовуються в клінічних умовах, і отримані дуже обнадійливі результати.