Лікування геморою ускладненою кровотечею та анемією

В основі цієї роботи лежить аналіз результатів лікування 262 хворих на геморой, ускладнену кровотечу та анемію. Лабораторна діагностика, що проводилася всім хворим, включала загальний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням загального білка, заліза сироватки, залізозв'язуючої здатності сироватки, феритину, печінкових ферментів, електролітів крові, гемокоагуло-граму. Обов'язковими були аноскопія, ректороманоскопія, колоноскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, консультації терапевта та гематолога, гінеколога для жінок.

Серед хворих з кровоточивим гемороєм (1160) постгеморагічна анемія була виявлена у 262 (22,6%). У чоловіків порівняно з жінками частота цієї форми захворювання виявилася вищою – у співвідношенні 7:3. Вік пацієнтів коливався від 25 до 92 років, чоловіків було 183 (70%), жінок – 79 (30%).

Діагноз хронічної анемізуючої гемороїдальної кровотечі встановлений у 226 хворих на підставі даних анамнезу (симптоми хронічного геморою та періодичні кровотечі після дефекації протягом тривалого часу), характеру кровотечі (виділення крові краплями, при огляді – кров на рукавичці, діапедезна кровотеча) також наявності ознак хронічної постгеморагічної анемії (табл.1). При цьому у всіх хворих на анемію відзначалася компенсаторна тахікардія, у 42 (18,6%) пацієнтів без серцево-судинної патології на фоні тяжкої анемії виявлено ЕКГ ознаки перевантаження міокарда.

Розподіл хворих за ступенем тяжкості анемії, абс. число (%)

Ступінь тяжкості анемії

Середній тяжкості, Hb ≤ 90

Гостра гемороїдальна кровотеча виявлена у 36 хворих у вигляді рясного виділення ззаднього проходу крові зі згустками, безперервного діапедезного («капілярного») виділення крові з поверхні гемороїдальних вузлів або цівком, що посилювався при напруженні. Ступінь тяжкості крововтрати визначали за клінічними даними та обсягом циркулюючої крові (ОЦК): загальним станом хворого, ступенем пригнічення свідомості, появою блідості та почастішання дихання, а також показниками пульсу, частоти серцевих скорочень, артеріального та центрального венозного тиску, діурезу ін.

Рясні кровотечі у літніх хворих на тлі вихідного анемічного синдрому та у пацієнтів із серцево-судинною патологією при втраті ОЦК до 10% (порядку 500 мл у хворого з масою тіла 70 кг) стали причиною декомпенсації та появи кардіалгії, пароксизму миготливої аритмії, , набряків, дихальної недостатності у 7 пацієнтів, а в 2 випадках виявлено ознаки ішемії міокарда З першої доби у стаціонарі 36 хворим з гострою крововтратою та постгеморагічною анемією проведена трансфузійна та симптоматична терапія з позитивними результатами.

Зупинку кровотечі різними методами здійснювали у всіх пацієнтів. Консервативні заходи виявились ефективними у 118 хворих; у 144 (55,0%) випадках застосовано малоінвазивні методи та шовне лігування судинних ніжок гемороїдальних вузлів (табл.2). У 47 пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями малоінвазивне лікування було основним, оскільки були протипоказання до проведення радикальної операції (табл.3).

Методи зупинки кровотечі

Характер наданої медичної допомоги

Метод зупинки кровотечі

Протипоказання до операції

Відмова від операції

Радикальні хірургічні втручання виконані у 177 хворихза модифікованою методикою закритої гемороїдектомії в екстреному (перші 24 год), відстроченому та плановому порядку (див. малюнок).

Пацієнти 1-ї групи (27 осіб) з гемороєм, що кровоточить, були оперовані в екстреному порядку на тлі постгеморагічної анемії, рівень гемоглобіну у них коливався від 59 до 110 г/л. Пацієнти 2-ї групи (111 осіб) оперовані на тлі коригованої анемії у відстроченому та плановому порядку. Відповідно до рівня гемоглобіну на момент операції ми виділили дві підгрупи: з гемоглобіном 70-89 г/л (45 пацієнтів) і 90-110 г/л (66 пацієнтів). Пацієнти 3-ї (контрольної) групи (39 осіб) оперовані у відстроченому та плановому порядку на тлі скоригованої анемії при нормальному рівні гемоглобіну (понад 110 г/л) табл.4.

Результати дослідження та їх обговорення

Безпосередні результати. Терміни лікування в стаціонарі після операції гемороїдектомії склали в 1-й групі 9-10 днів, у 2-й і 3-й - 8 днів, амбулаторне лікування - в середньому 17-18 днів.

У післяопераційний період скарги на виражений больовий синдром пред'являли 4 (14,8%) хворих 1-ї групи, 18 (16,2%) - 2-ї та 6 (15,4%) - контрольної. Рефлекторна затримка сечі (табл. 5) виникла у 3 (11,1%) пацієнтів 1-ї групи, у 13 (11,7%) – 2-ї та у 4 (10,3%) – контрольної. Дане ускладнення купірувалося самостійно на 2 добу у 15 хворих, 5 (2,8%) пацієнтам протягом 4 днів проводилося фізіотерапевтичне лікування (електростимуляція сечового міхура, магнітотерапія) з позитивним ефектом.

Виділення крові з післяопераційної рани при дефекації виявлено у 3 (11,1%) хворих 1-ї групи, у 11 (9,9%) – 2-ї та у 3 (7,6%) – контрольної. Ми пояснюємо це травмуванням рани під час дефекації, а також виділенням кровіпри неспроможності (прорізуванні) швів та розбіжності країв рани. Даний стан не вимагав активного втручання у 14 хворих, 3 пацієнтам проведено прошивання ділянок шкірних ран, що активно кровоточили, під місцевою анестезією. Причинами неспроможності післяопераційних швів та розбіжності країв рани, а також млявий перебіг ранового процесу після операції у 4 (14,8%) пацієнтів 1-ї групи, у 10 (9,0%) - 2-ї та у 2 (5,1) %) - Контрольною ми вважаємо прорізування швів при дефекації.

Запалення та нагноєння післяопераційних ран відзначено у 2 (7,4%) пацієнтів 1-ї групи, у 6 (5,4%) — 2-ї, та 1 (2,6%) — контрольної, більша кількість запальних ускладнень виявлена у групи хворих, оперованих на фоні анемії. При появі ознак гнійного запалення з гіпертермією, посиленням больових відчуттів у рані, лейкоцитозом з паличкоядерним зрушенням в аналізах крові проводили курс антибактеріальної терапії та місцевого фізіотерапевтичного лікування — ці заходи виявилися ефективними у 7 пацієнтів уже на 3—5 добу. У 2 хворих цей стан було куповано тільки до 7-8-го дня після операції, в подальшому загоєння протікало за типом вторинного натягу.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих

Зі 177 хворих, оперованих з приводу геморою, ускладненого кровотечею та анемією, у віддалений післяопераційний період було обстежено 126 (71,2%) осіб. Під амбулаторним наглядом перебував 81 (64,3%) пацієнт. Відомості про 45 (35,7%) хворих одержано на підставі спеціально розроблених анкет. Огляди проводили до 6 разів протягом 2 років.

Під наглядом перебували 18 пацієнтів з 1-ї групи, 93 пацієнти - з 2-ї та 15 - з контрольної (табл. 6). До 6-го місяця після операції на болючість при дефекації скаржилися 1 (5,6%)хворий 1-ї групи, 6 (6,5%) - 2-ї та 1 (6,7%) - контрольної, на болючість післяопераційного шкірного рубця - 1 (5,6%) пацієнт 2-ї групи.