Лікування гострої лейкемії у дитини та її прогноз

Індукція та консолідація ремісії при гострій лейкемії. Існує ризик смертельного результату у перші кілька тижнів індукційної терапії. Цей ризик можна звести до мінімуму підтримуючими заходами у процесі проведення хіміотерапії або перед її початком. Потрібно коригувати анемію.

Якщо покуляризбільшено або підвищується рівень креатиніну, то сильно зростає ризик виникнення синдрому лізису пухлини. Необхідно вжити заходів для запобігання та лікування цих ускладнень. У більш важких випадках, таких як В-клітинна ОЛЛ та ОМЛ, може бути необхідною терапія, спрямована на підтримання рівня тромбоцитів.

Інфекції необхідно виявляти на ранніх стадіях і вживати рішучих заходів (див. також гостра лейкемія у дорослих, що підтримує терапія). Зазвичай гематологічна та клінічна ремісія при ОЛЛ досягається використанням вінкрістину, преднізолону та L-аспарагінази. У період індукції необхідні посилена гідратація, алопуринол та ліки, що знижують кислотність сечі.

За такихзаходівзазвичай до 95% пацієнтів досягає стану ремісії протягом трьох тижнів. У дітей з В-клітинною ОЛЛ та у разі інших поганих прогнозів ці стандартні прийоми терапії не дають ефекту. Необхідні більш інтенсивні процедури з використанням циклофосфаміду, цитозинарабінозиду, антрациклінів та метотрексату.

При ОМЛ ремісія індукується цитозином і даунорбуцином. Найновішими дослідженнями було дано оцінку використанню додаткових препаратів, таких як тіогуанін та етопозид. Мієлосупресія набагато більш виражена при використанні цих препаратів і необхідна звична підтримуюча терапія.

Повної або часткової ремісії при ОЛЛдосягають інтенсифікацією лікування з використаннямаспарагінази, антрацикліну (даунорбуцину, доксорбуцину), цитозинарабінозиду та циклофосфаміду. Метотрексат у високих дозах збільшує тривалість ремісії. Ці ліки є мієлосупресорами, але на цій стадії кістковий мозок відновлюється за загибеллю більшості популяцій лейкемічних клітин.

Інтенсифікація при ОМЛ ставить велику проблему в лікуванні. Результат стандартної інтенсивної хіміотерапії покращується в тих випадках, коли вдало проведено алогенну трансплантацію. Для багатьох дітей важко підібрати донорів, залишається єдина можливість використовувати відповідного неспорідненого донора для пацієнтів з високим ризиком рецидиву після досягнутої ремісії, таких як моносомія 7 або аутологічна ТКМ (зазвичай призначається після декількох циклів інтенсивної стандартної терапії). Нині ці різні підходи вивчаються.

Підтримуюча терапія при дитячій лімфобластії лейкемії

Тривалість «підтримуючої» хіміотерапії не може бути встановлена. При більш інтенсивних заходах індукції та консолідації є можливим зниження тривалості підтримуючої терапії. Широко використовують ліки, такі як 6-меркаптопурин та метотрексат, часто у поєднанні з вінкрістином та преднізолоном. У випадках поганих прогнозів використовують жорсткіші режими, наприклад променеву терапію.

Наприкінці курсу лікування беруть біопсію яєчників (якщо профілактичне опромінення не застосовували) для визначення латентного захворювання. Рецидиви, які в деяких випадках виникають через рік після лікування, припиняються. Тіогуанін не використовують при підтримувальній терапії, оскільки його тривале застосування підвищує ризик виникнення спленомегалії та портальної гіпертензії через закупорку проток печінки (безцирозу).

дитини

Профілактика захворювань центральної нервової системи

Важливість профілактики порушень з боку ЦНС була продемонстрована на початку 1970-х років. До цього часу інфільтрація мозкових оболонок лейкемічними клітинами була причиною рецидивів, що виникають в половині всіх випадків. Лімфобласти проникають у мозкові оболонки дифузно та поширюються до оболонок спинного мозку та черепно-мозкових нервів.

Клінічна картина збігається зсимптомамивнутрішньочерепного тиску: головний біль, нудота, блювання, ригідність шиї та папілоїдема. Можуть виникати судоми, часто розвивається параліч черепних нервів (частково VII, VI та III), що є першими симптомами. Діагностують за наявності лейкемічних бластів у люмбальному пунктаті. Ризик механічних пошкоджень при люмбальній пункції невеликий.

Профілактика значною міроюзменшує частоту рецидивівз боку нервової системи. В даний час звичайний режим включає черепне опромінення (18 Гр в 8-10 фракціях протягом 2 тижнів) і інтратекальне введення метотрексату (10 мг/см2 4 рази в період опромінення). Проте віддалені наслідки опромінення ЦНС змушують шукати способи уникнути профілактичного опромінення.

Результати непростоінтерпретувати. Здається, що для «типового ризику» (WBC нижче 50 х 109/л) інтратекальне введення метотрексату є адекватним профілактичним заходом, а опромінення ЦНС необхідне у випадках підвищеного ризику. Незрозуміло, як додаткові ліки (такі як цітозінарабінозид) сприяють поліпшенню стану.

У разі встановлених ураженьЦНС(які зараз виникають у 5-10% випадків) застосовують інтратекальне введення метотрексату двічі на тиждень разом з черепним опроміненням у більшвисокі дози (24 Гр протягом 2-3 тижнів) і разом (або з наступним) опроміненням спинного мозку. У постійному контролі стану ЦНС, однак, немає потреби. Пацієнтам, які стійкі до метотрексату, потрібне інтратекальне введення цитозинарабінозиду.

Профілактика та лікування тестикулярних порушень

Рецидив захворювань яєчоквідбувається часто. Це одна з причин найгіршого прогнозу для хлопчиків при ОЛЛ. Частота тестикулярних рецидивів може бути знижена у режимах, які використовують високу дозу метотрексату. Це відбувається у 25% хлопчиків пубертатного віку, але менш поширене у доросліших дітей. Рецидив клінічно може проявлятися не завжди видимою первинною припухлістю, яка пізніше іноді твердне.

Виникає зазвичай в обох яєчках,тестикулярна біопсіявиявляє претубулярну лейкемічну інфільтрацію. У лікуванні застосовують опромінення яєчок зазвичай у дозах близько 24 Гр протягом 2-3 тижнів. Необхідність профілактичного опромінення досі не з'ясовано.

лейкемії

Лікування рецидивів гострої лейкемії у дитини

Якщо рецидив у дітей виникає при підтримувальній терапії або через рік після припинення лікування, прогноз поганий і необхіднийТКМ. Пізні рецидиви купуються за допомогою режимів інтенсивної терапії і ремісії, що досягаються, досить стійкі, хоча і не в кожному випадку, проте необхідність ТКМ може розглядатися і для цієї групи хворих.

АлогеннаТКМзастосовувалася у спробах покращити результати у дітей із поганим прогнозом при ОЛЛ. Ця процедура не має достовірно показаної переваги у виживанні порівняно з хіміотерапією рецидиву у групі стандартного ризику при ОЛЛ.

Наступніклінічні ситуаціїрозглядають як показання до застосування алогенноїТКМ: друга чи третя ремісія, особливо якщо рецидив виник під час проведення підтримуючої терапії; випадки поганого прогнозу, такі як t(4;11), гостра недиференційована лейкемія (AUL), t(8;14) В-клітинна ОЛЛ та Ph'-позитивна ОЛЛ. Такі діти можуть мати переваги перед тими, кому призначають ТКМ після першої ремісії.

РезультатиТКМза першої ремісії у групі високого ризику обнадіюють. У 55% випадків спостерігається період трьох років життя без рецидивів. У групі стандартного ризику за другої ремісії — у 65% випадків фіксують 5-річний період життя без рецидивів. Результати значною мірою залежать від факторів, які використовуються для відбору пацієнтів.

АутологічнаТКМабо трансплантація стовбурових клітин має, в цілому, менший успіх, ніж алогенна, можливо тому, що кістковий мозок виявляється інфікованим, а також тому, що деякі високодозові режими не включають тотальне опромінення тіла (ТО ). Нові лікувальні режими, що включають комбінацію хіміотерапії і ТО, можуть дати поліпшення результатів ТКМ. При алогенній ТКМ смертність вища, ніж при аутологічній, частково тому, що відбувається відторгнення трансплантату.

Якщо, незважаючи на профілактику, виникають рецидиви з боку ЦНС, можна викликати ремісію інтратекальним введенням метотрексату або краніоспінальним опроміненням. Метотрексат можна вводити через резервуар Оммаю або Рікхаму, який дозволяє безпосередньо доставляти ліки до церебрально-вентрикулярної системи. Систематичні рецидиви неминучі, тому надалі зазвичай потрібна систематична терапія.

РецидивОМЛє серйозною подією. При традиційній реіндукційній хіміотерапії лише 20% дітей залишаються живими протягом двох років, тому зроблено спробиінтенсифікації процедур індукції ремісії після першого рецидиву з використанням алогенної та аутологічної трансплантації. Видається можливим, що хоча б кожна третя дитина з рецидивом ОМЛ могла бути вилікувана цим методом.

Прогноз гострої лейкемії у дитини

Важливі прогностичні ознаки представлені в таблиці нижче. Виживання серед дівчаток вище, ніж серед хлопчиків. Наслідки лікування продовжують розглядатись. Вони включають неврологічні ускладнення після опромінення ЦНС і хребта, які призводять до розгляду доцільності зменшення дози опромінення та використання у випадках невеликого ризику.

Ускладнення ввиді пухлини мозку, індуковане опроміненням ЦНС, найбільш поширене у дітей, які виявляють поліморфізм по ферменту, що детоксикує меркаптопурин (тіопуринметилтрансфераза), що робить їх більшою мірою схильними до гострої токсичності і розвитку вторинної. Ці міркування є основними для введення адаптованих до ризику стратегій лікування, які включають відомі прогностичні фактори, але приносять швидкий результат та мінімальні залишкові прояви хвороби. Використання технології мікрозондування може уможливити подальше поліпшення у вирішенні завдань лікування.