Лікування хворих на захворювання печінки

При побудові стратегії терапії необхідно виходити з низки особливих умов специфіки патології печінки, враховувати універсальну роль печінки у загальному метаболізмі. Практично немає такої форми обміну, яка б її не торкалася. Йдеться про участь печінки у травленні, лікарському метаболізмі та електролітному десенсибілізаційному процесі. Не дивно, що хвора печінка стає метою всіх розладів метаболізму. Усе це диктує особливу тактику ведення таких хворих.

Не менш важливою є велика чутливість печінки до лікарських препаратів. У ній здебільшого здійснюється метаболізм ліків. Печінка є центром синтезу ферментів, і тому кожне її захворювання – ферментопатія. Потрібно завжди пам'ятати про своєрідність реакції хворої печінки. Добре відомий розвиток так званої холінової печінкової недостатності, при якій гепатотропні речовини, необхідні печінці для її нормальної функції, в умовах патології цілком непередбачувано можуть надавати згубну дію. При розгляді великої літератури не вдається знайти знаків, які б дозволити лікарю передбачити можливість цього небажаного результату під час використання ліпотропної речовини. Треба пам'ятати про виняткові регенераторні та компенсаторні можливості печінки. І останнє, проблема печінки та алкоголю. Ці умови мають бути прийняті до уваги.

В даний час розширюється новий напрямок у лікуванні захворювань печінки. Досвід показує, що навіть в умовах тяжко ураженої печінки регенерація може відновлювати нормальну структуру і тим самим сприяти одужанню без активного призначення різних лікарських препаратів, тому привернуто увагу до максимальної стимуляції регенерації. Цестановище наклало відбиток на тактику ведення хворих на захворювання печінки. Проглядається певна тенденція щадної терапії, на відміну від «агресивної» терапії, яка часто проводиться щодо цілого ряду захворювань серця, легень чи нирок. Простежується тактика, що явно стримує.

Режим

Перший пункт у лікуванні захворювань печінки – режим печінкових хворих. При хронічному гепатиті і навіть цирозі печінки строгий постільний режим не призначається, але слід виключати будь-яке надлишкове фізичне навантаження. Відомо, що останній підвищує навантаження на печінку, що в умовах патології може призводити до несприятливих наслідків. А за наявності портальної гіпертензії або вираженого варикозу вен стравоходу пацієнтів необхідно захищати від найменших зусиль, адже вони можуть виявитися фатальними.

Дієта

Принцип помірності за умов патології печінки й за умов призначення певної дієти зберігає значної ролі. Характер харчування хворого досить точно регламентується. Білкова недостатність - це посилення ферментопатії, різке зниження резистентності печінки до гепатотропних речовин, чи то ліки, чи то харчові продукти. У зв'язку з цим достатньо білка сприяє поліпшенню регенерації. Це правило достатнього білкового харчування (2 г білка на 1 кг ваги хворого) зберігається аж до розвитку початкових ознак печінкової недостатності. Ознаки печінкової недостатності диктують необхідність прогресивного скорочення білка, що вводиться. Коли йдеться про портосистемної енцефалопатії, кількість білка слід зводити до мінімуму. Рекомендується співвідношення тваринного та рослинного білка 1:1. При такому співвідношенні білків створюються оптимальні умови для синтезу необхідних амінокислот іцього правила слід дотримуватись. Дещо обмежується введення вуглеводів, до 4-6 г на кг ваги.

Обмеженням для введення вуглеводів є розвиток стеатозу. Нагадаємо, що основну роль у його розвитку відіграють алкоголізм, цукровий діабет та ожиріння (меншою мірою). Для поповнення депо вуглеводів рекомендується застосування рису, манної крупи, вівсянки, хліба та цукру. Жири вводять у кількості до 1,5 г на кг ваги. Переважними є ненасичені, молочні, рослинні, жири, що мають ліпотропну дію. Обмежується кількість жиру при стеатозі, біліарному цирозі, прекоматозних та коматозних станах.

Обмеження водних та сольових навантажень стає актуальним при портальній гіпертензії, за наявності асциту. Доки ніяких порушень діурезу немає, можна досить широко навантажувати хворого кухонною сіллю і рідиною. Треба пам'ятати, що оптимальна кількість солі, необхідна для дорослої здорової людини, становить лише 3 г на добу, ми ж всі привчені до явного переїдання солі та споживаємо від 12 до 20 г, 15 г вважається звичайною нормою цивілізованої людини. Однак треба завжди пам'ятати, що ця норма дуже висока, ми просто адаптовані до неї. У тих випадках, коли чутливість до солі підвищена, ця адаптація коштує небагато, і така кількість споживаної солі стає одним з факторів ризику артеріальної гіпертензії, ряду судинних захворювань і т. д. При накопиченні асциту можна скористатися правилом водного навантаження, яке передбачає введення рідини в кількості , що дорівнює діурезу за попередній день плюс 0,5 л.

Необхідно повноцінне насичення організму вітамінами з достатнім, може бути дещо підвищеним порівняно з нормою парентеральним введенням вітамінів.

Лікарське лікування

Загалом враження від спостереження за хворими із захворюваннями печінки таке, що лише перманентна, постійна терапія дає надії на благополучний перебіг захворювання. Короткий курс лікування або лікування тільки в період загострення, на нашу думку, не допомагає хворому. Це справедливо не лише щодо гормональної терапії. Sh. Sherlock у відповіді на питання, чи довше живуть хворі із захворюваннями печінки, які отримують гормональну терапію, відповіла, що впевненості у збільшенні тривалості життя немає, але вони безперечно живуть краще.

Цю фразу можна поширити будь-яку ургентную терапію захворювань печінки. При лікуванні тільки загострення процесу ми безумовно покращуємо життя хворого, якщо ми контролюємо стан хворого, постійно проводимо профілактичні курси лікування і весь час тримаємо хворого під наглядом, то ми не тільки покращуємо, але й дійсно продовжуємо життя хворого. У випадках персистуючого гепатиту рекомендуються наступні варіанти лікування. Починати слід з вітамінотерапії. Вітаміни можна давати паралельно, але рекомендується проведення парентеральних курсів терапії. Добові дози: вітамін B2 – 5-15 мг, вітамін B6 – 50-120 мг, фолієва кислота – 15-20 мг, вітамін B12 – 200 мікрограмів.

Ми маємо великий набір засобів, що покращують метаболізм печінки шляхом різних механізмів. Це препарати, що відносяться до гепатопротекторів, вони підвищують стійкість печінкових клітин до факторів, що пошкоджують. До них відносяться Есенціалі, Силімарін (Легалон, Карсил) та ін.

Головне питання про те, як лікувати. Звісно ж, цих хворих треба лікувати постійно, т. е. змінюючи препарати, роблячи короткі перерви, контролюючи чітко функціональний стан печінки і намагаючись вловити випадання тих чи інших функцій.

Лікування активного хронічного гепатиту та активного цирозу печінки.

Із цього приводу існує безліч рекомендацій, комітет експертів ВООЗ рекомендує комбінацію преднізолону та цитостатика імурану (азатіоприну).

Останні роки у хворих на хронічний активний гепатит вірусної етіології, зокрема зі зниженням Т-лімфоцитів, пригніченням спонтанної міграційної активності лейкоцитів, при мало зміненій гуморальній ланці почали проводити імуносупресивну терапію левамізолом (150 мг 1-3 рази на тиждень на тиждень можливим підтримуючим курсом). У ряді випадків спостерігається побічна дія (пригнічення кровотворення, гепатотоксичний ефект). Те саме можна сказати і про використання препарату вилочкової залози Тімаліну. Ці варіанти лікування повинні доповнюватися препаратами серед тих, які сприяють метаболізму печінки, поліпшенню її кровопостачання, періодичними призначеннями курсів вітамінів. Протипоказаннями для використання імуностимуляторів залишається зниження функції печінки, порушення гемограми (розвиток тромбоцитопенії, лейкопенії тощо). Якщо захворювання печінки супроводжується гіпопротеїнемією та порушенням синтезу альбуміну, необхідно цю терапію доповнити призначенням анаболічних стероїдів (за відсутності холестазу).

Наступною дуже важливою умовою є максимальне обмеження всіх і будь-яких лікарських препаратів, за винятком тих, що названі, та вживаних з достатньою обережністю. Ми досі стосувалися лікування компенсованих процесів у печінці. Лікарська терапія виявилася, зрештою, дуже обмеженою. Це переконує в доцільності широкого та безумовного курортного лікування хворих у спеціалізованих гепатологічних санаторіях, широкого застосування та дієти, тамінеральних вод та гірудотерапії (лікування п'явками Краснодар).

Все лікування слід доповнювати ліками, які компенсують знижену функцію підшлункової залози, маються на увазі препарати, що містять ферменти підшлункової залози (такі як фестал, панзинорм, панкреатин та ін.). Оскільки в умовах захворювань печінки ми маємо справу зі зниженням функції підшлункової залози, і це безперечно допоможе хворому. Також стоїть питання і про застосування жовчогінних засобів, та стимуляцію нормальної діяльності жовчного міхура (ЛІВ-52 та ін.). Оскільки у цих хворих завжди є гіпо-або гіпермоторна дискінезія, регуляція останньої має бути в полі зору лікаря. У хворих на захворювання печінки частіше, ніж у популяції, розвиваються виразкові процеси в 12-палій кишці, виразки шлунка, тому варто згадати про антациди, які доцільно при показаннях, природно, призначати хворим поза їдою. Такий комплекс терапії створює безперечно хороші передумови для істотного збільшення тривалості життя хворих. Там, де лікар стежить за хворим, там, де хворий постійно у полі зору лікаря, життя таких хворих стає і кращим, і тривалішим.

Досягнення сучасної гепатології дозволили підійти до істинно патогенетичної терапії, більше, етіотропної. З'явилися специфічні противірусні препарати, такі як відарабін. Цей препарат має здатність довго інгібувати реплікацію вірусу, що виразно проявляється зниженням сироваткового рівня DNA вірусу гепатиту В. Також перспективним має бути застосування альфа-інтерферону. Відомо, що препарати інтерферону значно підвищують противірусний імунітет.

З ім'ям Б. Блюмберга пов'язаний дуже перспективний напрямок у лікуванні та попередженніхвороб печінки. Вже 1980 року їм було створено комбіновану вакцину, виготовлену з австралійського антигену людської крові. Вакцина високоефективна та безпечна. Найбільш ефективною процедурою контролю за вірусом гепатиту В визнано вакцинацію новонароджених. Після гарантованої вакцинації всіх немовлят може бути введена вакцинація сприйнятливих осіб старшої вікової групи. Ідеальною була б загальна вакцинація за єдиною програмою дитинства.

Нарешті, коротко про такий метод лікування, як трансплантація печінки, що вперше вироблена у людини в 60-х роках. Перші результати були незадовільними (25% дорослих реципієнтів та 34% дітей виживали після операції не більше 1 року). Наразі відзначено значне покращення результатів трансплантації печінки. Це було досягнуто за рахунок суворішого відбору кандидатів, поліпшення оперативної техніки, включаючи ретрансплантацію, впровадження нових імуносупресорів.

Основні показання для трансплантації печінки:

вроджений або набутий цироз печінки в термінальній стадії,
вроджені метаболічні порушення,
синдром Бадда-Кіарі,
первинні злоякісні пухлини печінки