Лікування лімфоми Ходжкіна у вагітної та її ефективність
Велику роль при лікуванні лімфоми Ходжкіна грає точна діагностика стадії захворювання. Після 18-го тижня вагітності не проводять лімфангіографію нижніх кінцівок, внутрішньовенну пієлографію, сцинтиграфію кісток і печінки, тому що вони можуть негативно вплинути на плід. Часто при виконанні багатоетапної операції проводять спленектомію. Мета точної діагностики стадії лімфоми Ходжкіна - найкращий вибір лікування: локальна (ЛТ) або системна терапія (XT або ЛТ).
Очевидно, що лікування краще проводити після родів. Сучасні дані показують, що вагітність не впливає протягом лімфоми Ходжкіна. Виживання вагітних і невагітних з лімфомою Ходжкіна не має статистично значимих відмінностей. Лікування після першого триместру вагітності не призводить до збільшення ризику мимовільного аборту, мертвонародження та вроджених вад розвитку плода. Метастазування у плаценту зустрічається рідко.
Лімфома Ходжкінавиліковна. При І та ІІ стадіях захворювання проводять мегавольтну ЛТ, якщо немає масивного ураження. Дозу 35-45 Гр підводять за 35-45 нед. На ранній стадії проводять опромінення середостіння, лімфатичного глоткового кільця, пахвових ямок (мантієподібне поле), парааортальної області та селезінки (субтотальне опромінення). У разі необхідності проводять радикальне опромінення, що включає лімфовузли тазу (інвертоване Y-гюле), як показано нижче.
У вагітних злімфомою Ходжкінаспостерігають безболісне збільшення лімфовузлів вище діафрагми, лімфовузлів шиї, а також підщелепних та пахвових лімфовузлів. У хворих без очевидної лімфаденопатії діагноз лімфоми Ходжкіна ставиться пізніше, тому що стомлюваність, втрату маси тіла, неприємні відчуття в грудях та анемію можна віднести до нормального перебігу вагітності. РольХірургічного стадування при лімфомі Ходжкіна зменшується. Якщо є потреба у двосторонній оваріопексії, її виконують після пологів. Наш досвід підтверджує, що бажаноперемістити яєчникиякомога ближче до серединної лінії позаду матки, між двома Y-полями, щоб надійніше прикрити їх від опромінення.
Хворим, у яких уI триместрі вагітностідіагностуються В-симптоми (нічне потовиділення, лихоманка, втрата маси тіла), масивна пухлина, поширені стадії захворювання або швидке прогресування пухлини, проводять штучний аборт і негайно розпочинають лікування. Якщо жінка не згодна на штучний аборт, проводять монотерапію вінбластином, який викликає розвиток вад у плода в 7% випадків при лікуванні в І триместрі вагітності.
Терапію здійснюють до початкуII триместруабо до значного прогресування захворювання. У І триместрі вагітності схема ABVD (доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин та дакарбазин) призначається без дакарбазину, пізніше його додають.
Хворих, у яких діагноз лімфоми Ходжкіна був поставлений у II або III триместрі, ретельно спостерігають до пологів. Щоб знизити ризик мієлосупресії у новонародженого, інтервал між циклами XT повинен бути якомога більшим. При проведенні кесаревого розтину одночасно визначають патоморфологічну стадію захворювання. Необхідно зібрати і зберегти пуповинну кров як джерелолюдських лейкоцитарних антигенсумісних стовбурових клітин
Оскільки більшість препаратів, що використовуються при лімфомі Ходжкіна, здатні проникати в грудне молоко, жінки повинні уникати годування груддю.
При лікуванніII і III триместрах вагітностівикористовують стандартний режим ABVD. ЛТ після XT можна відкласти до пологів, але не більше ніж на 9 тижнів. після останнього циклу XT. До III триместру проводять ЛТ мантієвидного поля та селезінки з великим екрануванням живота. Під час вагітності опромінення інвертованого Y-поля не проводять.
У жінок зрецидивом лімфоми Ходжкінаабо при стійкості до схеми ABVD та ЛТ ефективні МОРР та МОРР-подібні режими, які не викликають виражених побічних ефектів у плода у II та III триместрах вагітності.
Припущення про відсутністьвзаємовпливу лімфоми Ходжкіната вагітності згодом підтвердилося. У дослідженнях, проведених в Hospital for Sick Children і Princess Margaret Hospital в Торонто з 1958 по 1984 р., брали участь 48 вагітних і 3 невагітні жінки того ж віку, стадії захворювання та року постановки діагнозу. У 12 жінок лімфома Ходжкіна була діагностована до вагітності, у 10 – під час неї та у 26 – після пологів або переривання вагітності.
Жодних статистично значущих відмінностей між експериментальною та контрольною групою у прогнозі для матері та дитини не виявлено. Слід зазначити, що під час вагітності 16 хворих отримували ЛТ, а 5 – XT та ЛТ.
Ebert та співавт., вивчаючивплив XT на плід, знайшли в літературі опис 24 випадків у період з 1983 по 1995 р. У 15 жінок, які отримувалициклофосфамід, вінкрістин, прокарбазин та преднізон (СОРР, n = 1), мехлоретамін, вінкрістин, прокарбазин та преднізон (МОРР, n = 4), доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин та дакарбазин (ABVD, n = 7) = 3) у I (n = 5), 11 (n = 8) та III (n = 2) триместрах, народилися здорові діти.
За розвитком дітей спостерігали в середньому 9 років (діапазон 0 – 17 років). Жодних відхилень у них не виявлено. Іншим жінкам призначали один із зазначених вище режимів тільки в І триместрі вагітності. У них проведено штучний або стався мимовільний аборт, плід мав численні аномалії розвитку.
У дослідженніStanford Universityбуло вивчено результати 17 вагітностей у жінок з лімфомою Ходжкіна. Дослідження проводили з 1987 по 1993 р. Хворим призначали ЛТ (п = 6), XT (n = 4) або комбіновану терапію (n = 5), терміни вагітності на початок терапії невідомі. У 4 жінок проведено штучний або стався мимовільний аборт, в інших народилися здорові діти. У 15 із 17 жінок настала повна ремісія. Медіана спостереження становила 35 міс. (Діапазон 6-79 міс).
Цікаве дослідження провівSuteliffe. Він описав 3 жінок із II стадією лімфомою Ходжкіна (нодулярний склероз), які отримували XT за схемою ABVD у II та III триместрах вагітності. 2 з цих хворих також проводили ЛТ мантієподібного поля. У всіх трьох народилися здорові діти на 32-35 тижні вагітності. Новонароджені не мали хромосомних порушень і через 7 років як матері, так і їхні діти залишалися здоровими.