Лікування маткових кровотеч пубертатного періоду

Показання до госпіталізації:

Рясна (профузна) маткова кровотеча, що не купується медикаментозною терапією.
Загрозливе життя – зниження рівня гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) та гематокриту (нижче 20%).
Необхідність хірургічного лікування та гемотрансфузії.

Немедикаментозне лікування

Відсутні дані, що підтверджують доцільність немедикаментозної терапії хворих на маткову кровотечу пубертатного періоду МКПП, крім ситуацій, що потребують хірургічного втручання.

Хірургічне лікування

Вишкрібання слизової оболонки тіла і шийки матки (роздільна) обов'язково під контролем гістероскопа у дівчаток проводиться дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування є:

гостра профузна маткова кровотеча, що не зупиняється на фоні медикаментозної терапії;
наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.

При необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної фолікулярної або кісти жовтого тіла, що персистує понад 3 місяці) або уточнення діагнозу у хворих з об'ємним утворенням в області придатків матки показано лікувально-діагностичну лапароскопію.

Медикаментозне лікування

Загальними цілями медикаментозного лікування МКВП є:

зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію;
Антианемічна терапія.

У хворих з матковою кровотечею пубертатного періоду на першому етапі лікування доцільно використання інгібіторів переходу плазміногену в плазмін (транексамова та амінокапронова кислоти). Інтенсивність кровотечі знижується черезрахунок зменшення фібринолітичної активності плазми. Транексамова кислота призначається per os в дозі 4-5 г протягом 1 години терапії, потім по 1 г щогодини до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом 1 години, потім крапельне введення по 1 г на годину протягом 8 годин. Сумарна добова доза не повинна перевищувати 30 г. При великих дозах збільшується небезпека розвитку синдрому внутрішньосудинного згортання, а при одночасному застосування естрогенів висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень.

Можливе використання препарату в дозі 1 г 4 р/добу з 1 по 4 день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Достовірно доведено, що суттєве зменшення крововтрати у хворих на меноррагії спостерігається при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів, монофазних комбінованих оральних контрацептивів та даназолу. Даназол у дівчаток з МКПП використовується дуже рідко через виражені побічні реакції (нудота, огрубіння голосу, випадання та підвищення сальності волосся, поява вугрової висипки та гірсутизму).

Нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, диклофенак, індометацин, німесулід та ін.) за рахунок пригнічення активності циклооксигенази типів 1 і 2 регулюють метаболізм арахідонової кислоти, знижують продукцію простагландинів і тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати8 під час мен3.

Ібупрофен призначають по 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза 1200-3200 мг) у дні меноррагій.

Однак збільшення добової дози може спричинити небажане підвищення протромбінового часу та вмісту літію у сироватці крові.

Ефективність НПЗП порівнянна з ефективністю амінокапронової кислоти та комбінованих оральних контрацептивів (КЗК). З метою підвищення ефективностігемостатичної терапії виправдано поєднане застосування НПЗП та гормональної терапії. Виняток становлять хворі з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.

Пероральні низькодозовані контрацептиви з сучасними прогестагенами (дезогестрел 150 мкг, гестоден 75 мкг, дієногест 2000 мкг) найчастіше використовуються у хворих на профузні та ациклічні маткові кровотечі. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени - стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі використовуються лише монофазні КОК.

Альтернативою можна вважати застосування низькодозованих монофазних КОК по 1/2 таблетки через кожні 4 години до настання повного гемостазу. Підставою цього з'явилися дані про те, що максимальна концентрація КОК в крові досягається через 3-4 години після перорального прийому препарату і істотно зменшується в наступні 2-3 години. ніж у 3 рази менше традиційно використовуваної дози етинілестрадіолу. У наступні дні добову дозу КЗК знижують по 1/2 таблетки на день. При зменшенні добової дози до 1 таблетки доцільно продовжити прийом препарату з урахуванням рівня гемоглобіну. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з 1-го дня від початку гормонального гемостазу. У перші 5-7 днів прийому КЗК можливе тимчасове збільшення товщини ендометрію, який регресує без кровотечі при продовженні лікування.

Надалі з метою регуляції ритму менструації та профілактики рецидивів маткової кровотечі препарат призначається за стандартною схемою прийому КОК (21-денні курси з 7-деннимиперервами між ними). У всіх хворих, які приймали препарат за описаною схемою, відмічено зупинення кровотечі протягом 12-18 годин від початку прийому КОК, хороша переносимість за відсутності побічних ефектів.

Патогенетично не виправдано застосування КОК короткими курсами (по 10 днів у другу фазу циклу, що модулюється, або в 21-денному режимі до 3 міс).

При необхідності прискореної зупинки загрозливого життя кровотечі препаратами першої лінії вибору є кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4-6 годин до повної зупинки кровотечі, що відзначається протягом 1 доби. Можливе використання таблетованої форми кон'югованих естрогенів по 0,625-3,75 мкг кожні 4-6 год до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 днів до 1 таблетки (0,675 мг) на добу або естрадіолу за аналогічною схемою з 4 / Добу. Після припинення кровотечі призначаються прогестагени.

Поза кровотечі з метою регуляції менструального циклу призначаються кон'юговані естрогени (по 0,675 мг на добу) або естрадіол (по 2 мг на добу) для перорального застосування протягом 21 дня з обов'язковим додаванням прогестерону протягом 12-14 днів у другу фазу модульованого циклу.

У ряді випадків, особливо у хворих, що мають виражені побічні реакції, непереносимість або протипоказання до застосування естрогенів, можливе призначення лише прогестерону.

Існують доказові дані про низьку ефективність застосування малих доз прогестерону на фоні профузної маткової кровотечі і в другу фазу менструального циклу при меноррагіях.

У хворих з рясною кровотечею ефективні високі дози прогестерону (медроксипрогестерону ацетат 5-10 мг, мікронізований прогестерон 100 мг).або дидрогестерон 10 мг) кожні 2 години або 3 рази на день протягом доби до припинення кровотечі. При менорагії медроксипрогестерон може бути призначений по 5-10-20 мг на добу в другу фазу (при недостатності лютеїнової фази) або по 10 мг на добу з 5-го по 25-й день менструального циклу (при овуляторних менорагіях). У хворих з ановуляторними матковими кровотечами прогестагени доцільно призначати до другої фази менструального циклу на тлі постійного застосування естрогенів. Можливе використання мікронізованого прогестерону у добовій дозі 200 мг 12 днів на місяць на фоні безперервної терапії естрогенами.

Продовження кровотечі і натомість гормонального гемостазу є показанням до проведення гістероскопії для уточнення стану ендометрію.

Усім хворим на МКПП показані препарати заліза для запобігання та профілактики розвитку залізодефіцитної анемії. Доведено високу ефективність застосування сульфату заліза у комбінації з аскорбіновою кислотою, який забезпечує надходження в організм хворої 100 мг двовалентного заліза на добу. Добова доза сульфату заліза підбирається з урахуванням рівня гемоглобіну у сироватці крові. Критерієм правильного підбору препаратів заліза при залізодефіцитних анеміях є ретикулоцитарний криз – підвищення у 3 рази та більше кількості ретикулоцитів на 7-10-й день прийому. Антианемічна терапія проводиться протягом щонайменше 1-3 міс. З обережністю слід застосовувати солі заліза у пацієнтів із супутньою патологією шлунково-кишкового тракту.

За ред. В.І. Кулакова

"Лікування маткових кровотеч пубертатного періоду" та інші статті з розділу Жіноча репродуктивна система