Лікування ноцицептивного болю

блокада

Обмеження ноцицептивної імпульсації

Обмеження ноцицептивної імпульсації з вогнища ушкодження досягається використанням локальних (місцевих) анестетиків, найбільш популярними є прокаїн (новокаїн), лідокаїн. Механізм їхньої дії полягає в блокаді натрієвих каналів мембрани нейрона та його відростків. Без активації натрієвої системи неможлива генерація потенціалу дії та, отже, ноцицептивного імпульсу.

Для переривання ноцицептивної аферентації використовуються методи блокади проведення периферичних нервів і спинного мозку. У цьому посібнику ми не маємо на меті докладного викладу відповідних методик, вони докладно висвітлені у спеціальній літературі за методами знеболювання.

Коротко повідомимо про методи блокад:• Поверхнева анестезія • Інфільтраційна анестезія • Регіонарна анестезія (блокада периферичних нервів) • Центральна блокада

Поверхнева анестезія має на меті блокаду порушення ноцицепторів, коли причина, що викликала біль, локалізується поверхнево в шкірі. У загальнотерапевтичній або неврологічній практиці можливе використання інфільтрації на кшталт "лимонної скоринки" 0,5 - 0,25% розчином новокаїну. Можливе використання місцевих анестетиків у вигляді мазей та гелю.

Інфільтраційна анестезія використовується для введення анестетика в глибокі шари шкіри та скелетні м'язи (наприклад, міогенні григерні зони). Найкращим є використання прокаїну.

Регіонарна анестезія (блокада периферичних нервів) має виконуватися фахівцями, які мають спеціалізовану підготовку. До тяжких ускладнень блокади периферичних нервів відносять апное, депресію кровообігу та епілептичні напади.

Для ранньоїдіагностики та успішного лікування тяжких ускладнень необхідно дотримуватись тих же стандартів основного моніторингу, які прийняті для загальної анестезії. В даний час використовуються блокади плечового сплетення (надключичним та подключічним юступом). блокада міжреберних нервів, м'язово-шкірного нерва, променевого, серединного та ліктьового нервів, пальцевих нервів верхньої кінцівки, внутрішньовенна регіонарна анестезія верхньої кінцівки але Біру, блокада стегнового, замикаючого, сідничного нервів, блокада нервів у підколінній ямці, регіонарна ане нижньої кінцівки по Біру, блокада міжреберних нервів, шийного сплетення, паревертебральна торакальна блокада, блокада клубового пахвинного, клубової подчеревного, стегново-статевого нервів, інфільтраційна анестезія статевого члена.

Спинномозкова, епідуральна та каудальна анестезія припускають введення місцевого анестетика в безпосередній близькості від спинного мозку, тому їх поєднують під терміном "центральна блокада".

Спинномозкова анестезія полягає в ін'єкції розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір спинного мозку. Вона використовується при операціях на нижніх кінцівках, кульшовому суглобі, промежині, нижньому поверсі черевної порожнини та поперековому відділі хребта. Спинномозкову анестезію можна виконувати лише в операційній, повністю оснащеній обладнанням для моніторингу, загальної анестезії та реанімаційних заходів.

На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада, при епідуральній анестезії можливі варіанти від аналгезії зі слабкою руховою блокадою до глибокої анестезії з повною руховою блокадою, що залежить від підбору анестетика, його концентрації та дози. Епідуральнуанестезію застосовують при різних хірургічних втручаннях, у першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю.

Епідуральну анестезію можна виконувати лише за умови повного забезпечення обладнанням та лікарськими засобами, необхідними для лікування можливих ускладнень – від легкої гіпотензії до зупинки кровообігу.

Каудальна анестезія передбачає введення анестетика через крижову щілину - серединно розташований кістковий дефект у нижній частині крижів, яка прикрита щільною крижово-кіпцевою зв'язкою. У 5-10% людей крижова щілина відсутня, отже, у них каудальна анестезія неможлива. Подібно до епідурального простору поперекового відділу хребта, крижовий канал заповнений венозним сплетенням і пухкою сполучною тканиною.

Пригнічення синтезу та секреції альгогенів

Одним з механізмів периферичної сенситизації та первинної гіпералгезії є синтез і секреція альгогенів в осередку пошкодження. сансинтетазою та простациклінсинтетазою відповідно в простагландини, тромбоксан А2 та простацикліни.

Простагландини (ПГ) можуть як прямо стимулювати периферичні ноцицептори (ПГЕ2, ПГ12), так і сенситизувати їх (ПГЕ2, ПГЕ1, ПГF2а, ПГ12). В результаті посилення аферентного ноцицептивного потоку в структурі спинного та головного мозку відбувається NMDA-залежне збільшення концентрації внутрішньоклітинного кальцію, що викликає активацію фосфоліпази А2, яка стимулює утворення вільної арахідонової кислоти тасинтез простагландинів у нейронах, що у свою чергу підвищує збудливість ноцицептивних нейронів спинного мозку. Інгібують ЦОГ препарати, що належать до групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ).

Незважаючи на велику різноманітність нестероїдних протизапальних препаратів, всі "стандартні" препарати цього класу лікарських засобів мають загальні позитивні та негативні властивості. Це з універсальним молекулярним механізмом їх фармакологічної активності, саме інгібіцією ЦОГ. Існують дві ізоформи ЦОГ: "структурний" фермент ЦОГ-1, що регулює продукцію ПГ, що забезпечують фізіологічну активність клітин, та ізофермент, що індукується, ЦОГ-2. що бере участь у синтезі ПГ у вогнищі запалення.

Показано, що аналгетичні ефекти нестероїдних протизапальних засобів визначаються інгібіцією ЦОГ-2, а побічні ефекти (ураження шлунково-кишкового тракту, порушення функції нирок та агрегації тромбоцитів) – інгібіцією ЦОГ-1. Є дані про інші механізми аналгетичної активності НПЗП. До них відносяться: центральна опіоїдоподібна антиноцицептивна дія, блокада NMDA-рецепторів (збільшення синтезу кінуренінової кислоти), зміна конформації субодиниць G-білка, пригнічення аферентних больових сигналів (нейрокініни, глютамат), збільшення вмісту серотоніну, протисудомна активність.

В даний час у клінічній практиці використовуються неселективні інгібітори ЦОГ, що блокують обидві ізоформи ферменту, та "селективні" інгібітори ЦОГ-2. Відповідно до рекомендацій FDА (2005 р.), ЦОГ-2 селективними НПЗП є коксиби; ЦОГ-2 неелективними нестероїдними протизапальними препаратами є Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Mefenamic Acid, Meloxicam,Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalate, Sulindac, Tolmetin.

Згідно з українськими рекомендаціями щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів (2009 р.) до селективних ЦОГ-2 інгібіторів належать коксиби та деякі інші нестероїдні протизапальні засоби (мелоксикам. німесулід, набуметон, етилолак).

"Золотим стандартом" серед традиційних нестероїдних протизапальних засобів залишається диклофенак натрію, який має всі необхідні лікарські форми - ін'єкційну, таблетовану та свічки. За співвідношенням "ризик-користування" диклофенак займає проміжне положення між коксибами та іншими традиційними НПЗП.

Незважаючи на відмінності в селективності препаратів FDA виробила загальні рекомендації щодо використання інгібіторів ЦОГ:• Збільшення серцево-судинних ускладнень визнано можливим при застосуванні всього класу нестероїдних протизапальних засобів (за винятком низьких доз аспірину)

• Рекомендовано додати додаткові попередження про можливість розвитку серцево-судинних та ШКТ ускладнень в інструкції всіх нестероїдних протизапальних засобів. як селективних, так і традиційних, включаючи безрецептурні форми

• При призначенні всіх нестероїдних протизапальних засобів рекомендовано використовувати мінімально ефективні дози максимально короткий період часу.

• Усі виробники традиційних НПЗП повинні надати огляд та результати клінічних досліджень для подальшого аналізу та оцінки серцево-судинних ризиків при прийомі НПЗП

• Дані рішення стосуються і безрецептурних форм НПЗП У 2002 році D.L.Simmons et al. повідомили про відкриття третьої ізоформи циклооксигенази - ЦОГ-3, яка експресується переважно в нейронах і не бере безпосередньої участі у тканинному запаленні, відіграє роль у модуляції болю та генезі лихоманки, а специфічним інгібітором ЦОГ-3 є ацетамінофен.

Метамізол натріюмає хорошу аналгетичну дію, порівнянну з дією НПЗП, але відрізняється від останніх слабо вираженим протизапальним ефектом. У багатьох зарубіжних країнах метамізол заборонений до клінічного застосування через можливі фатальні гематотоксичні реакції при тривалій терапії (агранулоцитоз).

Однак тяжкі ускладнення, у тому числі і з фатальним результатом, можливі і при застосуванні НПЗП (НПЗЗ індуковані кровотечі, ниркова недостатність, анафілактичний шок) та парацетамолу (печінкова недостатність, анафілаксія).

Відмову від клінічного застосування метамізолу на даному етапі слід вважати передчасним, оскільки він розширює можливості неопіоїдної терапії гострого та хронічного болю, особливо при протипоказаннях до призначення НПЗП та парацетамолу.

Побічні ефекти метамізолу можуть виявлятися алергічними реакціями різного ступеня виразності, пригніченням кровотворення (агранулоцитоз), порушенням функції нирок (особливо дегідратованих пацієнтів). Не слід призначати одночасно метамізол та нестероїдні протизапальні засоби через небезпеку поєднаного нефротоксичного дії.

В даний час класифікація ненаркотичних аналгетиків по відношенню до ізоформ ЦОГ виглядає наступним чином (табл. 4).