Лікування остеопорозу в літньому віці
Час не щадить нікого, з віком організм зношується і виникає безліч різних недуг. Одним із найбільш підступних захворювань є остеопороз. Він розвивається непомітно і може призвести до небезпечних переломів хребців та шийки стегна. Після таких травм багато хворих помирають протягом року, а інші залишаються інвалідами на все життя. До того ж лікування остеопорозу у похилому віці пов'язане з певними труднощами. У багатьох є супутні захворювання, такі як атеросклероз, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця. Пацієнтам доводиться пити відразу кілька ліків, що часом призводить до ятрогенної патології. Ось чому так важлива рання діагностика остеопорозу та правильне лікування. Дізнатися більше про це можна в науковій статті «Остеопороз – проблема людей похилого віку: змиритися чи лікуватися?»
Незважаючи на те, що переломи у літніх людей відбувалися і раніше, але лише наприкінці 90-х років минулого століття остеопороз був виділений у самостійне захворювання. Сьогодні вчені значно просунулися у розумінні причин цього розладу. Було створено ефективні препарати проти захворювань кісткової тканини. Лікувати остеопороз у похилому віці стало набагато простіше. У той же час досі існує труднощі у своєчасності та точності виявлення остеопорозу.
На сьогодні найбільш поширеним способом діагностики захворювання є двотонна рентгенівська абсорбціометрія з визначенням мінеральної густини кісткової тканини. Тим не менш, практика показує, що навіть при досить високій щільності кісток трапляються переломи. Багато вчених впевнені, що потрібно враховувати ще й такий показник, як мікроархітектоніка трабекулярних кісток. Дляцього дослідники запропонували використати спеціальну TBS-шкалу. При цьому дослідження проводиться на приладах "Остеометр" DTX-100 ("Остеометр" DTX-200). Завдяки цьому можна встановити наявність порожнинних утворень у кістках. Так можна уточнити початковий діагноз та зупинити розвиток остеопорозу на ранній стадії.
Також у статті описуються сучасні методи ранньої діагностики остеопорозу. Ця робота буде корисна лікарям, пацієнтам, а також їхнім близьким.
В.І. Струків, д. м. н., проф.; В.М. Потапов, д. м. н., проф.; А.І. Кислов, буд. м. н., проф.; І.В. Бойків, д. мат. наук, проф.; Д.Г. Єлістратов, М.С. Баженов, канд. м. н., Ю.С. Семерич, канд. мат. н., доцент; Л. Бурмістрова, канд. біол. н.; Н.В. Єрьоміна, канд. м. н., доцент; М.М. Максимова
Пензенський інститут удосконалення лікарів Пензенський державний університет, ТОВ «Парафарм», ОДКБ м. Пенза, НДІ бджільництва, м. Рибне.
Остеопороз – проблема людей похилого віку: змиритися чи лікуватися?
Резюме:Наведено дані щодо оптимізації діагностики та лікування остеопорозу у людей похилого віку. До призначення та після завершення терапії 80 пацієнткам визначали мінеральну щільність кісток та розміри порожнинних утворень рентгенабсорбційним методом за розробленою TBS шкалою трабекулярної кістки передпліч на мові Дельфі. На прикладі 3 препаратів: «Остеомед форте», «Кальцій D3 Нікомед», «Бівалос» представлений метод визначення найбільш ефективного засобу лікування остеопорозу у літніх пацієнтів з андрогенним дефіцитом.
Ключові слова: остеопороз, порожнинні утворення, перелом, мінеральна щільність кісток, TBS – шкала, «Остеомед форте», «Кальцій Dз Нікомед», «Бівалос», денситометрія.
Остеопороз як самостійнеЗахворювання виділили наприкінці 1990-х років. ВООЗ визначила остеопороз як системне метаболічне захворювання кісток, що характеризується зниженням мінеральної щільності кістки на 2,5 стандартних відхилень від середнього значення пікової кісткової маси у здорових людей молодого віку, порушенням мікроархітектоніки з підвищеною ламкістю кісток та схильністю до переломів. Остеопороз — це переважно хвороба літніх людей, проте передумови для його розвитку закладаються ще під час внутрішньоутробного розвитку, а також у дитячому віці. Багато в чому це залежить від спадковості. І якщо є в анамнезі вказівки на наявність у людей похилого віку родичів переломів, то необхідно заздалегідь, не чекаючи менопаузи, вжити всіх необхідних профілактичних заходів.
Незважаючи на великі успіхи сучасної медицини в діагностиці, лікуванні та профілактиці, остеопороз з його головними клінічними проявами – переломами тіл хребта та шийки стегна, – продовжує залишатися грізним захворюванням, що призводить в більшості випадків до інвалідності. Актуальність остеопорозу лише зростає у зв'язку з тим, що середня тривалість життя більшості країн світу неухильно зростає вже понад 30 років. Старіння – головний убивця, щодня у світі помирає 100 000 людей. Старіння та остеопороз тісно пов'язані: чим більше вік, тим частіше остеопороз та частіше переломи. Старіння населення планети вплине на подальший вплив на людей, що живуть, на структуру захворюваності і смертності. Частка дегенеративних захворювань опорно-рухового апарату, яких відноситься остеопороз, значно збільшиться. Відомо, що після 50 років кожна 3-я жінка страждає на остеопороз. Більше третини жінок старше 65 років мають переломи тіл хребців, до 20-36% хворих з переломом шийки стегнової кістки гинуть упротягом першого року та понад 50% тих, хто вижив, стають інвалідами.
Практикуючого лікаря нерідко досягти успіху в лікуванні пацієнта з постменопаузальним остеопорозом (ПЗ) важко або неможливо без урахування ролі супутніх вікових факторів.Це неправильне харчування, відсутність зубів, порушення функції ШКТ, що призводить до зниження переносимості молочних продуктів, зменшення всмоктування кальцію. Порушення гормонального статусу. Недостатнє перебування на сонці, що призводить до дефіциту вітаміну D, гіпокальціємії тощо. Всі перелічені фактори створюють ситуацію, коли підтримання нормального рівня кальцію в крові можливе лише за рахунок посиленої резорбції кісткової тканини, погіршення архітектоніки та можливості переломів.
Ряд дослідників вказують на необхідність перегляду класифікації остеопорозу по ВООЗ та враховувати не лише МПК, а й мікроархітектоніку. Обгрунтуванням є те що, що у час переломи нерідко відбуваються і натомість невеликого зниження МПК. Так, у 70 років середня МПК дорівнює - 2,5 СО і цей показник не завжди відображає реальний ризик перелому.
Структуру трабекулярної кістки можна оцінити з використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ) або пошарової комп'ютерної томографії (КТ), але ці методи дорогі і не завжди доступні в клінічній практиці. Тому для оцінки показника якості трабекулярної кісткової тканини запропоновано шкалу TBS тіл хребців (Trabecular Bone Score, патент компанії Med-Lmaps Франція, 2006; http://www.med-imaps.com .). Така шкала використовується на остеометрах, що дешевше та доступніше. Якщо немає сучасних остеометрів, то в цих випадках необхідно лікувати за клінікою, анамнезом (переломами) та показником великого ризику переломів за FRAX-шкалою.
Наші дослідження показали, щобільш точно визначити ступінь тяжкості ПЗ та ефективність препарату можна лише з урахуванням морфометричних даних [4.5.6]. Без цього діагноз захворювання та ефективність препарату визначити важко чи помилково, наприклад, при атиповому остеопорозі. Наводимо приклад остеометричного дослідження пацієнтки, яка має діагноз ПЗ за результатами визначення МПК не ставився (рис. 1).
Мал. 1. Пацієнтка Б. Мінеральна щільність кісток відповідає остеопенії ІІ ступеня (-1,9 СО). Проте у трабекулярних відділах кісток – «порожнину», тобто. це не остеопенія, а справжній остеопороз.
Таким чином, виявлення «порожнинних» утворень у кістках має важливе значення для уточнення діагнозу. Крім того, позитивна чи негативна динаміка розмірів порожнин може вказувати на ефективність лікувального препарату. Однак більшість сучасних остеометрів «не бачать» порожнини і не дають уявлення про мікроархітектоніку трабекулярних кісток, оскільки налаштовані лише на кількісне визначення МПК. Наявність порожнинних утворень у трабекулярних кістках можна виявити з використанням МРТ або за допомогою пошарової КТ, що практично не завжди доступно. Крім того, на ранніх етапах остеопорозу порожнини відсутні. Тому для оцінки показника якості трабекулярної кісткової тканини у таких пацієнтів запропоновано шкалу TBS для кісток передпліччя [7]. Таке дослідження проводяться на «Остеометрах» DTX-100 або DTX-200, що доступніше і дешевше, ніж ТВS для тіл хребців. Необхідність такої розробки була викликана труднощами визначення ефективності препарату для лікування остеопорозу за кількісним показником МПК. Так пацієнтка Ст отримувала «Фосамакс», через 10 міс. лікування МПК збільшились з -3,1 до -2,3 СО, збільшилися також і порожнинніосвіти. Тому якщо оцінювати ефективність лікування МПК, можна вважати це позитивним результатом і, отже, препарат ефективний. Якщо ж давати оцінку динаміки захворювання з урахуванням морфометрії (порожнин), висновок буде іншим – лікування «Фосамаксом» неефективно, оскільки розміри порожнинних утворень і ризик кісткових переломів збільшився.
Мета роботи– розробка методу рентгенморфометричної діагностики остеопорозу та способу визначення ефективного препарату у лікуванні постменопаузального остеопорозу у жінок з андрогенним дефіцитом.
Об'єкт та методи дослідження—на базі центру остеопорозу Пензенського інституту удосконалення лікарів м. Пензи з 2009 по 2013 р. обстежено 80 жінок віком 51–87 років. Критеріями включення до дослідження: жінки з ПЗ, гормонально та клінічно підтвердженим андрогенним дефіцитом; з мінеральною щільністю кісткової тканини (МПК) менше -2,5 СО та наявністю порожнинних утворень у трабекулярних відділах кісток. Визначення МПК проводилося рентгенабсорбційним методом на апараті «Остеометр DTX-100», що дозволяє одночасно визначати не лише кількісні параметри МПК, а й морфометричні (порожнини та надмірне відкладення солей у м'яких тканинах). Обстеження включало об'єктивний огляд загальноклінічне лабораторне визначення загального тестостерону. Гормональне дослідження проводилося імунохемілюмінесцентним методом на апараті Immulite 2000.
Тяжкість остеопорозу оцінювали за класифікацією ВООЗ плюс мікроархітектонікою, наявності порожнин в трабекулярних відділах кісток. Критеріями оцінки ефективності терапії були:здатність препарату збільшувати МПК, закривати або зменшувати розміри порожнинних утворень у трабекулярних відділах кісток, збільшення м'язовоїсили; зниження частоти падінь; відсутність нових переломів; підвищення рухової активності. За розробленою нами комп'ютерною програмою (TBS – шкали для кісток передпліччя) мовою програмування Delphi проводився чисельний аналіз зображень. Для цього графічне зображення представляється як двомірного масиву даних пікселів. Обчислення площі кольорових зон або порожнин, що цікавляться, аналіз їх динаміки здійснювалися шляхом підрахунку кількості відповідних пікселів. При повторному дослідженні з огляду на розмір вихідного графічного зображення обчислювалася фактична площа зон ураження після проведеного лікування.
Залежно від одержуваного препарату пацієнтки були розподілені у 3 порівняні групи за віком та тяжкістю захворювання. У 1-й групі (37 жінок) отримували «Остеомед форте» перорально (в 1 таблетці цитрат Са 500 мг, трутневий розплід 100 мг, вітамін D3 500 МО) по 1 таблетці вранці та на ніч тримісячними курсами 3 рази на рік з місячними перервами . Дозвіл етичного комітету є.
У 2-й групі (33 жінки) отримували «Кальцій D3 Нікомед», що містить вітамін D3 500 МО в 1 таблетці Cа 0,5 г 2 рази на день такими ж курсами, як і в 1-й групі> 3-я група (10 жінок) – препарат «Бивалос» (стронція ранелат) у дозі 1 саше (2 г/сут.) постійно ніч. Пацієнтам усіх груп до призначення препаратів та після завершення терапії визначали МПК, розміри порожнинних утворень рентгенабсорбційним методом візуально та за шкалою ТВS.
Статистичний аналіз даних виконувався за допомогою пакета програм StatSoft для Windows XP. Кількісні ознаки описувалися середніми та середньоквадратичними відхиленнями. Дані представлені у форматі: M±m, де М – середня арифметична, m – середня помилка. Відмінності вважалисястатистично значущими при р 0,05) при референсних значеннях для даного методу 1,7-3,4 нмоль/л. При терапії "Остеомедом форте" через 10 міс. відзначалося підвищення концентрації загального тестостерону у сироватці крові з 1,1±0,4 до 2,3±0,6 нмоль/л (р 1 , MD; Professor A. Kislov 1 , MD, professor; I. Boykov 2 , докт. Mat. science, profesor, D. G. of Elistratov 3; 4M.C. Bazhenov, edging. medical наук 1; YU.S. Semerich 2 edg. mat. sciences; edging., associate profesor, M. N. Maksimova 1
1 Пензенський інститут імпровізії лікарів, 2 Пензенський державний університет, 3 ТОВ «Parafarm», 4 ODKB of g Penza, 5 Research Institute of Beekeeping.
Сума: Можливість optimization diagnostics osteoporosis at elderly people by morphometric method by definition of educations in trabekulyarnykh departments of bones is studied. Перед тим, як preparations and uppon completion therapy to 80 patients determined the mineral density of bones and amount of band educations by a röntgenabsorbtsionny method by developed computer TBS to the scale of trabekulyarny bone in language of Delfi. Технологія визначення того, як most ефективне preparation в osteoporosis treatment at elderly patients with androgenic deficiency on the example of 3 preparations offered: "Osteohoney forte", "D3 Calcium Nikomed", "Bivalos".
Key words: osteoporosis, Band educations, зміна, mineral density of bones, TBS - a scale, Osteohoney forte, DC Calcium Nikomed, Bivalos, densitometry.