Лікування переломів шийки стегна у провідних клініках світу - Медицина Миру
Перелом шийки стегна – це порушення анатомічної цілісності стегнової кістки в ділянці найтоншої частини її проксимального (верхнього) кінця. Об'єм ушкодження (повний перелом – повне роз'єднання кісткових уламків, неповний – «тріщина» кістки) залежить від сили прикладеного механічного впливу.
Анатомія стегнової кістки та шийки стегна
Стегнова кістка є довгою трубчастою кісткою, у ній виділяють такі анатомічні частини, як тіло (діафіз) та два кінці (епіфіза) – проксимальний та дистальний. Верхній епіфіз стегнової кістки має складну будову, прямолінійний хід тіла стегнової кістки вгорі як би закінчується двома потовщеннями - великим (верхнім) і малим (нижнім) рожнами, після чого від діафіза під кутом відходить найтонша і найтендітніша частина стегнової кістки - її шийка. За допомогою шийки тіло стегнової кістки з'єднується з головкою стегнової кістки - округлим утворенням, яке з'єднується з вертлюжною западиною тазової кістки, формуючи кульшовий суглоб. Структури кульшового суглоба об'єднані суглобовою капсулою, що прикріплюється по краю вертлужної западини. Усередині суглоба також розташована кругла зв'язка головки стегнової кістки, у складі якої до голівки підходять кровоносні судини та нерви.
Функція тазостегнового суглоба полягає у забезпеченні можливості згинання/розгинання та обертання стегна щодо тазу. У поняття «перелом шийки стегна» традиційно включаються три види переломів:
- перелом власної шийки стегна
- перелом головки стегнової кістки
- перелом великого рожна.
Переломи вертлужної западини розглядаються як окремий вид переломів і дане визначення не входять.
Причини тафактори ризику перелому шийки стегна
Найбільш часто зустрічається механізмом перелому шийки стегна є пряма дія механічної сили на область верхнього епіфіза стегнової кістки - наприклад, падіння або удар, спрямований безпосередньо на кульшовий суглоб. Існують певні патологічні стани, при яких переломи шийки стегнової кістки зустрічаються дуже часто, а тому їх можна назвати факторами ризику для даної патології – насамперед це остеопороз, внаслідок якого відбувається розрідження та ослаблення кісткової тканини. Також серед факторів ризику перелому шийки стегнової кістки можна назвати злоякісні пухлини, зменшення шийно-діафізарного кута та зниження захисно-амортизаційних властивостей хрящової тканини та зв'язкового апарату суглоба (характерні дегенеративні зміни, що зустрічаються у літньому віці), ослаблення. Особливо схильні до цього виду переломів жінки в постменопаузі, оскільки даний період нероздільно пов'язаний з розвитком остеопорозу, зумовленого гормональними перебудовами.
Симптоми перелому шийки стегна
- Біль у ділянці тазостегнового суглоба, у верхній частині стегна та/або в пахвинній ділянці. Біль може бути виражений досить слабо, але посилюється при спробі руху.
- Утруднення чи неможливість згинання чи обертання в тазостегновому суглобі.
- Якщо стегнова кістка спочатку ослаблена, наприклад, внаслідок пухлинного процесу, то біль у паху чи області стегна може бути провісником перелому і передувати йому протягом деякого часу.
- За наявності повного перелому пошкоджена кінцівка часто стає помітно коротшою за здорову внаслідок зміщення уламків у вертикальній площині.
- Характерна позиція зовнішньоїротації – стопа та коліно пошкодженої кінцівки розгорнуті назовні.
Діагностика перелому шийки стегна
Види переломів шийки стегна
У деяких випадках лінія перелому може проходити через одну з перерахованих зон. Це береться до уваги під час проведення хірургічного лікування.
Лікування перелому шийки стегна
Після встановлення діагнозу «перелом шийки стегна» проводиться оцінка загального стану пацієнта та наявності у нього будь-яких супутніх патологій. У деяких ситуаціях стан пацієнта може бути таким, що хірургічне лікування йому протипоказано. У цих випадках ретельно зважуються та порівнюються ризики від проведення анестезії та операції із загальним благополуччям пацієнта та інтенсивністю болю. На даний момент загальноприйнятою є думка, що найбільш раціональною тактикою є проведення оперативного втручання у найкоротші терміни. Однак, при цьому необхідно переконатися, що загальний стан пацієнта дозволяє провести операцію.
Консервативне лікування перелому шийки стегнаКонсервативне лікування полягає у зовнішній фіксації кісткових уламків у правильному положенні, найбільш поширений спосіб - гіпсова пов'язки та скелетне витягнення кінцівки. Консервативне лікування перелому шийки стегна у дорослих людей малоефективне, оскільки через дуже відокремлене кровопостачання області тазостегнового суглоба самостійне зрощення уламків відбувається дуже повільно. В даний час консервативне лікування може бути рекомендовано в деяких випадках:
- Якщо пацієнт перебуває у настільки тяжкому стані, що протипоказано проведення будь-якого виду анестезії.
- Якщо пацієнт до моментуотримання травми був не здатний ходити і пересувався в інвалідному візку.
- Деякі види переломів за відсутності пошкодження структур круглої зв'язки головки стегнової кістки можуть бути стабільно зафіксовані без необхідності проведення оперативного втручання. Однак при цьому все одно існує ризик, що так званий «стабільний» перелом може виявитися нестабільним, що призведе до зміщення кісткових уламків один одного, тому необхідно проводити регулярний рентген-контроль області перелому. Крім того, консервативне лікування зазвичай пов'язане з тривалою іммобілізацією в лежачому положенні і, як наслідок, такими ускладненнями, як пневмонія, пролежні, тромбози, кишкова непрохідність.
Оперативне лікування перелому шийки стегнаОперативне втручання проводиться під загальною (наркоз) або спинальною (провідниковою) анестезією. Інтракапсулярний перелом. Якщо лінія перелому локалізується виключно на головці стегнової кістки, мета операції полягає у фіксації травмованого або зміщеного уламку кістки. Часто при цьому пошкодженні зустрічається також перелом вертлужної западини, це також береться до уваги під час операції. При переломі такого типу доступ до травмованої області може бути здійснений як спереду, так і ззаду. Іноді для забезпечення кращого огляду місця перелому можуть бути використані обидва доступи одночасно. За наявності справжнього інтракапсулярного перелому фіксація може бути забезпечена як за допомогою окремих гвинтів, так і за допомогою одного більшого компресійного гвинта, який проводиться крізь циліндр, закріплений на спеціальній пластині. Такий компресійний гвинт дозволяє досягти більшої стабільності в місці перелому, оскільки маєфіксуючу дію всю область перелому. У разі необхідності до нього також можна додати другий гвинт для досягнення більшої стабільності.
Під час операції існує ризик пошкодження артерії, що кровопостачає головку стегнової кістки, що призводить до аваскулярного некрозу та деформації головки. Особливо високий ризик виникнення цього ускладнення у пацієнтів похилого віку. Тому для пацієнтів старше 60 операцією вибору є протезування суглоба, тобто заміна частини або всього кульшового суглоба на протез. Може бути проведено заміщення тільки головки стегнової кістки (геміартропластика кульшового суглоба) або головки і вертлужної западини разом (повне ендопротезування кульшового суглоба).
Межвертельний перелом. Більшість міжвертальних переломів фіксується або компресійним гвинтом (зовнішній остеосинтез), або інтрамедулярним штифтом (інтрамедулярний остеосинтез), при використанні якого також є можливість компресійної дії на всю область перелому. Компресійний гвинт закріплюється на зовнішній стороні кістки за допомогою пластини та невеликих кісткових гвинтів і проводиться через шийку та головку стегнової кістки. Така конструкція дозволяється домогтися зближення та стиснення кісткових уламків один з одним, що забезпечує хорошу стабільність місця перелому та прискорює зрощення. Інтрамедулярний остеосинтез відрізняється тим, що фіксуючий гвинт, так само розташованийу шийці та головці стегнової кістки, закріплюється на спеціальному штифті, який заздалегідь проводиться всередині кістковомозкового каналу стегнової кістки через отвір, зроблений на верхівці великого рожна.
Подвертельний перелом. Фіксація підвертальних переломів забезпечується за допомогою або інтрамедулярного остеосинтезу з довгими штифтами і великими гвинтами, або гвинтами, які утримують головку і шийку стегнової кістки або область безпосередньо під шийкою, якщо вона не пошкоджена.
Щоб уникнути обертання діафіза стегнової кістки навколо штифта або усунення нижнього уламка вниз («телескопічний» ефект) в нижній кінець штифта перпендикулярно йому можуть бути введені додаткові, так звані блокуючі гвинти.
У деяких випадках замість штифтів можуть бути використані накісткові пластини. Ці пластини розміщуються на діафізі стегнової кістки і прикріплюються до нього за допомогою гвинтів, що проводяться крізь кістку. Окремий великий гвинт проводиться через шийку і голівку стегнової кістки на кшталт компресійного гвинта, однак, під іншим кутом. Для збільшення стабільності місця перелому область верхнього епіфіза також можуть вводитися додаткові гвинти.
Реабілітація після перелому шийки стегна
У відновлювальному періоді після перелому шийки стегна дуже важливим є збереження максимально можливої активності рухової. Пацієнт може пересуватися самостійно під наглядом фізіотерапевта наступного дня після операції. Об'єм навантаження на травмовану ногу визначається залежно від виду перелому та способу його фіксації. Після проведеної операції для профілактикирозвитку тромбоемболічних ускладнень у період до шести тижнів пацієнтам рекомендується приймати препарати, що перешкоджають формуванню тромбів, а також еластичну компресію нижніх кінцівок. Період відновлення зазвичай займає від трьох до шести місяців. При своєчасному лікуванні перелому шийки стегна прогнозу життя і працездатності, зазвичай, сприятливий.
Провідні фахівці з лікування та реабілітації після перелому шийки стегна: