Лікування токсичної енцефалопатії
Марганцева енцефалопатія розвивається при вживанні сурогатних наркотиків, приготованих на основі марганцю та психостимулюючих препаратів (ефедрину). Ефедрін входить до складу препарату солутан, а речовини, подібні до нього за механізмом дії (фенілпропаноламін), містяться в препаратах Колдакт та Ефект. Ці психостимулюючі засоби, доступні як за ціною, так і по можливості придбання в аптеках без рецепта, змішують з перманганатом калію та оцтом, та отриману суміш вводять внутрішньовенно.
Слід враховувати, що марганець відіграє важливу роль у розвитку та функціонуванні нервової системи та організму в цілому, він входить до складу ряду ферментів, що беруть участь в окислювально-відновних процесах, у тому числі супероксиддисмутази та глутамінсинтетази, але у надмірних кількостях цей мікроелемент надає ток.
При застосуванні сурогатних наркотиків страждає переважно екстрапірамідна система. Марганець, як було зазначено вище, вибірково накопичується у структурах екстрапірамної нервової системи (у базальних гангліях та ядрах стовбура головного мозку) – у медіальному сегменті блідої кулі та ретикулярної частини чорної субстанції. Найменшою мірою уражаються хвостате ядро, шкаралупа, субталамічне ядро. В окремих випадках страждають також кора лобових і тім'яних часток, мозок і гіпоталамус. Накопичення марганцю в мозковій тканині призводить до зменшення числа нейронів та гліозу.
Після припинення надходження марганцю в організм повне відновлення відбувається рідко, хоч і можливе деяке поліпшення, але воно не корелює зі зменшенням концентрації марганцю в організмі. Понад те, захворювання може прогресувати навіть по тому, як накопичення марганцю в базальних ганглиях перестає виявлятися при МРТ. Цідані підтверджують думку, що накопичення марганцю є лише пусковим фактором довгострокового дегенеративного процесу, який, будучи запущений, може надалі реалізовуватися вже за нормального вмісту марганцю в тканині. Проте, як показують дослідження, прискорення виведення марганцю за допомогою хелатуючої сполуки (наприклад, кальцієво-натрієвої солі етилендіамінтетраацетат [ЕДТА] натрію) може запобігати подальшому прогресу симптоматики.
Експериментальні дані показують, що пошкодження нейронів при марганцевій інтоксикації відбувається вже в перші години отруєння, але клінічні прояви можуть поступово розвиватися. Патогенез ушкодження залишається незрозумілим. Наведемо основні дані, отримані під час експериментальних досліджень.
Двовалентний іон Mn2+, що утворюється в результаті відновлення перманганату калію, має високу комплексоутворювальну здатність і легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, кумулюється в мітохондріях і лізосомах. Пригнічуючи активність мітохондріальних ферментів, він викликає порушення в мітохондріальному дихальному ланцюгу перенесення електронів та ініціює реакції перекисного окиснення ліпідів. В результаті утворюються високотоксичні сполуки, що призводить до незворотних модифікацій нуклеїнових кислот і білків, порушення цілості мембрани нейрона, вивільнення ексайтотоксичних медіаторів (наприклад, амінокислоти - глутамат) та надлишкового надходження Са2+ всередину клітини.
Результати патоморфологічних досліджень, а також дані функціональної нейровізуалізації свідчать про те, що при марганцевому отруєнні у внутрішньому сегменті блідої кулі та в ретикулярній частині чорної субстанції найбільше страждають проекційні ГАМК-ергічні нейрони.Дофамінергічні нігростріарні нейрони компактної частини чорної субстанції залишаються відносно збереженими. В результаті поразки базальних гангліїв порушується функціонування корково-підкіркових кіл і палідарно-стовбурових зв'язків, що призводить або до позбавлення лобових і стовбурових структур аферентації від базальних гангліїв, або останні отримують її в спотвореному вигляді, що викликає складну комбінацію рухових, а також нейропсих.
Марганець, що має властивості парамагнетика, при МРТ в Т1-режимі підвищує інтенсивність сигналу від тканин, в яких накопичується, перш за все, від блідої кулі та середнього мозку (у проекції ретикулярної частини чорної субстанції). Ці зміни мають двосторонній симетричний характер.
Неврологічна симптоматика може виникати як на тлі вживання сурогатних наркотиків, так і через якийсь час після його припинення, при цьому формуються виражені підкірковий та псевдобульбарний синдроми, пірамідна недостатність, а також комплекс вегетативних порушень. Очевидно, ймовірність і швидкість розвитку симптомів визначається як кількістю введеного препарату, а й індивідуальними особливостями метаболізму, зокрема марганцю.
Першим проявом підкіркового синдрому є постуральна нестабільність із порушенням акту ходьби та частими падіннями, переважають явища гіпокінезії та меншою мірою ригідності.
Відзначається також дистонічний синдром у вигляді дистонії стоп, що призводить до формування характерної ходи на ротованій або супінованій стопі, на шкарпетках, півня або балетної ходи. Рідше зустрічаються дистонія верхніх кінцівок, синдром спастичної кривошиї та інші гіперкінези.
Псевдобульбарний синдром проявляється вираженоюдисфагією, дисфонією та дизартрією, насильницьким плачем та сміхом (він може пояснюватися розгальмовуванням понтоцеребеллярних шляхів внаслідок пошкодження підкірково-стволових зв'язків та дисфункцією серотонінергічних структур).
Пірамідний синдром зазвичай буває нерезко вираженим, переважно переважають явища нижнього парапарезу.
Мозочковий синдром зустрічається досить рідко у вигляді статичної та динамічної атаксії [►].
Синдром вегетативної дисфункції проявляється коливаннями артеріального тиску, частіше зустрічається артеріальна гіпотонія, акрогіпергідроз, гіперсалівація, порушення потенції.
Є подібність клінічних проявів марганцевої енцефалопатії та прогресуючого над'ядерного паралічу. При обох захворюваннях відзначаються виражена постуральна нестійкість, грубий псевдобульбарний синдром, дистонічні прояви, резистентність до паркінсонізму до препаратів леводопи. Очевидно, ця подібність визначається тим обставиною, що з обох захворюваннях переважно страждають медіальний сегмент блідої кулі і ретикулярна частина чорної субстанції. Клінічне подібність з прогресуючим над'ядерним паралічем посилюється своєрідністю можливих окорухових порушень: гіпометрія і уповільненість довільних вертикальних саккад, і навіть «виснаження» довільних саккад, спрямованих вниз, при швидких альтернирующих переміщеннях погляду вертикальної площині. Очевидно, ці розлади можуть пояснюватися порушенням зв'язків ретикулярної частини чорної субстанції з нейронами глибинних шарів верхніх горбків четверохолмия, які регулюють активність нейронів середнього мозку, що генерують саккадичні руху очей.
► Виникають психічні та когнітивні розлади. Данінейропсихологічного аналізу вказують на переважне залучення глибинних відділів мозку з вторинною дисфункцією лобових часток та дозволяють пов'язати когнітивний дефект з порушенням функціонування фронтостіарних систем. При цьому порушення функціонування корково-підкіркових кіл, що, ймовірно, лежить в основі нейропсихологічних розладів, може бути обумовлене ураженням не тільки палідума, але і хвостатого ядра. Психічні порушення зазвичай виникають у гострій фазі інтоксикації та проявляються збудженням, маренням та галюцинаторним синдромом.
(!) марганцева енцефалопатія практично завжди призводить до майже повної інвалідності хворих. Найбільш інвалідними симптомами є постуральна нестабільність, дистонічний та псевдобульбарний синдроми.
Стадії марганцевої енцефалопатії (Центр екстрапірамідних захворювань нервової системи МОЗ РФ):
1. стадія початкових проявів, у якій переважають емоційно-особистісні порушення як домінування апатико-абулического синдрому, зниження ініціативи, як рухової, і психічної; дуже часто розвиваються диссомніческіе розлади, відзначається або підвищена сонливість, або диссомнії в нічний час без будь-яких неврологічних проявів;
2. стадія маніфестації та прогресування неврологічних симптомів, яка, як правило, виникає, коли хворий припиняє вживати наркотики; характеризується появою та наростанням синдрому паркінсонізму, псевдобульбарного синдрому у поєднанні з вегетативними та мозочковими розладами;
3. стадія відносної стабілізації неврологічних симптомів спостерігається у 40% випадків, коли у хворого відзначається стабілізація неврологічної симптоматики, але є стійкий неврологічний дефіцит; при цьому протягомхвороби можуть простежуватися деякі флюктуації погіршення як декомпенсації, наростання клінічної симптоматики чи, навпаки, як їх незначного регресу.
4. [у 30% випадків відзначається] стадія регресу неврологічних симптомів; на жаль, це повний регрес неврологічної симптоматики, лише зменшення її вираженості.
Як правило, перебіг захворювання (марганцевої енцефалопатії) виглядає наступним чином: першими клінічними проявами марганцевої енцефалопатії є мовні порушення, часто у комбінації з псевдобульбарним синдромом, а також у переважній більшості випадків із порушеннями ходьби; ці порушення прогресують протягом декількох місяців, після чого настає період відносної стабілізації, а потім відзначається або помірний регрес основних проявів, або періодичне зростання клінічних симптомів, що чергується з періодами ремісії.
Виділяють три ступені тяжкості марганцевої енцефалопатії:
1. легкий ступінь: у хворого спостерігається незначна постуральна нестабільність, фокальні дистонії, що не порушують рухової функції хворого, немає або є легкі прояви псевдобульбарного синдрому у вигляді легкої дизартрії та дисфонії;
2. середній ступінь: у хворого спостерігається помірно виражена постуральна нестійкість із рідкісними падіннями, помірні мультифокальні дистонії та помірно виражений псевдобульбарний синдром;
3. важкий ступінь [обумовлена виражену інвалідність]: у хворого спостерігаються груба постуральна нестабільність з дуже частими падіннями, виражені мультифокальні дистонії, що істотно порушують ходу та інші рухові функції хворого, псевдобульбарний синдром.
Основне лікування марганцевої енцефалопатії: призначенняантиоксидантів, нейропротекторів та метаболічних препаратів.
Оскільки паркінсонізм при інтоксикації марганцем пов'язаний з ураженням не нігростріарних дофамінергічних, а палідарних нейронів, не дивно, що лише в невеликій частині випадків можна домогтися зменшення симптомів паркінсонізму за допомогою дофамінергічних засобів (препаратів леводопи та агоністів дофамінових рецепторів). Можливості корекції дистонічного гіперкінезу пов'язані головним чином з холінолітиками та введенням препаратів ботулотоксину.