Лікування туберкульозу нирки
Відкриття антибіотиків та їх роль у лікуванні туберкульозу нирки
Відкриття хіміотерапевтичних препаратів та антибіотиків, здатних діяти на мікобактерії у людському організмі, створило нову епоху у лікуванні туберкульозу сечової системи.
В1947 було вперше повідомлено про застосування при туберкульозі нирок парааміносаліцилової кислоти (ПАСК). Тіосемікарбазони були випробувані вперше при туберкульозі сечостатевої системи Босхамером (Boshamer) у 1950 р. (препарат контебек, тибон). Протитуберкульозна дія препаратів ізонікотинової кислоти була виявлена Грінбергером (Greenberger) у 1952 р. (ізоніазид, фтивазид, тубазид, ларусан, салюзид).
У 1955 р. Харнедом, Хіді і Кроппом (Harned, Hidi, Kropp) було виділено циклосерин.
Усі ці найважливіші відкриття здійснили переворот у лікуванні туберкульозу взагалі та туберкульозу нирок зокрема.
Якщо раніше вважалося загальновизнаним, що туберкульоз нирок може бути вилікувано лише нефректомією, то нині це втручання проводиться набагато рідше.
Завдяки застосуванню сучасних протитуберкульозних препаратів відпала потреба у висіченні навколониркової клітковини, в якій можливі туберкульозні зміни, а також у повному висіченні сечоводу.
Показання до видалення ураженої туберкульозом нирки нині обмежені туберкульозним піонефрозом, полікавернозною ниркою, великими осередками сирого некрозу та облітерацією сечоводу. При двосторонньому туберкульозному процесі нефректомія показана лише при глибокому руйнуванні однієї нирки та обмеженому ураженні другої. В інших випадках застосовуються або органозберігаючі операції - часткове висічення (резекція) нирки, кавернотомія, або лише медикаментозне лікування.
Консервативна хірургія та хіміотерапія
Консервативна хірургія туберкульозу також успішно може бути застосована при туберкульозі нирок. Основним оперативним втручанням стала резекція нирки.
Будь-яка операція щодо туберкульозу нирки потребує попередньої хіміотерапевтичної підготовки.
Хіміотерапія повинна тривати 4 місяці до резекції нирки та 8 місяців після неї. Необхідно готувати хворих до резекції нирки довше, ніж до нефректомії, щоб дрібні вогнища туберкульозу, які, можливо, є в частині нирки, що залишається, загоїлися.
В результаті цього у ряду хворих можна замість видалення нирки зробити її резекцію, в інших - здійснити резекцію нирки в сприятливих імунобіологічних умовах або замінити її більш щадною кавернотомією, у третіх - обмежитися продовженням хіміотерапії.
Підготовку до операції слід проводити індивідуально кожному за хворого. Якщо процес у нирці старий і компенсований, то підготовки досить 1 -2 тижнів, якщо процес свіжий чи стадії загострення, курс лікування продовжують до стійкого стихання гострих явищ.
Після операції хіміотерапію продовжують весь час перебування хворого у стаціонарі, а після виписки – протягом терміну, який залежить від стану оперованого, до стійкої нормалізації сечі та повторних негативних результатів.
Медикаментозне лікування
Є велика кількість спостережень щодо медикаментозного лікування туберкульозу нирок.
Однак, незважаючи на позитивні результати хіміотерапії, говорити про остаточне лікування хворих було б передчасно.
При такому захворюванні, як туберкульоз, остаточне лікування туберкульозу нирки в анатомічному і особливо в бактеріологічному сенсі носить умовний характер.Можна говорити лише про відносно стійке клінічне одужання.
Встановлено, що туберкульозні мікобактерії, які зазнали дії стрептоміцину різних концентрацій, розпадаються і, зрештою, від них залишаються невеликі глибки або тільки капсули, однак окремі екземпляри туберкульозних мікобактерій залишаються майже неушкодженими і нагадують мікобактерії контрольних препаратів.
Чим ширший деструктивний процес у нирці, тим менше шансів на лікування, але абсолютного паралелізму тут не існує. Іноді при ниркових кавернах середньої величини лікування буває дуже ефективним, а при малому осередку деструкції в сечі продовжують виявлятися туберкульозні палички та лейкоцити. Погано піддаються лікуванню осередку сирого некрозу в нирці та випадки з одночасним ураженням сечової та статевої системи.
Існують різні методи хіміотерапії ниркового туберкульозу щодо тривалості лікування, так і вибору лікарських препаратів, їх поєднання або чергування.
Найбільш раціональним є поєднання стрептоміцину з ПАСК та фтивазидом. Останній може замінюватись іншими похідними ізонікотинової кислоти - салюзидом, метазидом. Щоб уникнути звикання до фтивазиду та його аналогів, рекомендується замінювати їх періодично тибоном або вітаміном D2.
Стрептоміцин застосовується по 0,5 г щодня або 1 г через день. Фтивазид, тубазид, салюзид або метазид доцільно призначати по 0,2 -0,5 г Зраза на день, тибон - по 0,02-0,03 г 3 рази на день, вітамін D2 - від 20 000 до 25 000 одиниць щодня. ПАСК призначають у висхідних дозуваннях, починаючи з 2 г на добу та поступово підвищуючи добову дозу до 10 г. При кавернозних формах туберкульозу краще призначати фтивазид або салюзид. Гідразиди ізонікотиновоїкислоти краще, ніж стрептоміцин, стимулюють процеси гранулювання, проте стрептоміцин швидше веде до розсмоктування чи ущільнення туберкульозних вогнищ. При змішаній флорі сечі правильніше призначати стрептоміцин, який має широкий антибактеріальний спектр дії, ніж фтивазид або салюзид, які взагалі неактивні щодо мікрофлори, крім мікобактерій туберкульозу. При лікуванні хворих на одночасні порушення діяльності серцево-судинної системи слід пам'ятати про те, що стрептоміцин може погано переноситися хворими з коронароспазмами і добре діє при гіпотонії. Фтивазид, навпаки, дещо знижує артеріальний тиск.
При захворюваннях печінки, а також при епілепсії не слід користуватися фтивазидом, оскільки він має певну токсичну дію на печінку і може спричиняти судоми.
При появі клінічних ознак стійкості туберкульозних мікобактерій необхідно замінити препарати, що застосовуються, новою комбінацією їх.
У хворих, які не переносять стрептоміцину та фтивазиду, доцільно замінити ці препарати циклосерином. Циклосерин не впливає на мікобактерій туберкульозу в експерименті на тваринах, але в клініці туберкулостатичні властивості його виражені чітко. Цей препарат дає виражений лікувальний ефект при туберкульозі нирок, особливо при недостатній дії стрептоміцину та фтивазиду. Циклосерин іноді викликає небажані побічні явища з боку центральної нервової системи у вигляді сонливості та загальмованості або, навпаки, збудження та безсоння, аж до психотичних реакцій та епілептиформних нападів. Однак ці ускладнення спостерігаються рідко і легко протікають.
Циклосерин призначається по 0,25 г 2-4 десь у день, краще разом із барбитуратами.
Хіміотерапія має бути тривалою – в межах 2 –3 років. Під час лікування та після його закінчення необхідно застосування посівів та щеплень сечі, пієлографії.
Консервативне лікування без операції показано:
а) хворим на туберкульоз нирки без проявів деструкції (за пієлограмою);
б) хворим з малими та середньої величини кавернами.
Протитуберкульозні лікарські речовини, сприятливо діючи на специфічний процес у сечовому міхурі, викликають затихання дизурії та загоєння виразок.
При туберкульозі сечового міхура нами успішно застосовується адренокортикотропний гормон гіпофіза (АКТГ) по 10 одиниць 4 десь у день протягом 3-4 тижнів під контролем артеріального тиску. Дизурія, зазвичай, затихає.
Санаторно-курортне лікування туберкульозу нирки
Перебування в протитуберкульозному санаторії або протитуберкульозному курорті (Південний берег Криму) є важливим допоміжним фактором у загальній системі лікування ниркового туберкульозу. Ще важливіше значення мають повноцінне харчування, гарні житлові умови, полегшені умови роботи. Таке комплексне лікування доступне в нашій країні всім хворим на туберкульоз нирок і є запорукою успішної боротьби з ним.