Лікування важкого сепсису та септичного шоку, Компетентно про здоров’я на iLive

Ефективне лікування сепсису можливе лише за умови повноцінної хірургічної санації вогнища інфекції та адекватної антимікробної терапії. Неадекватна стартова антимікробна терапія – фактор ризику летального результату у хворих із сепсисом. Підтримка життя хворого, запобігання та усунення органних дисфункцій можливі лише за цілеспрямованої інтенсивної терапії.

Основна її мета - оптимізація транспорту О2 в умовах його підвищеного споживання, що характерно для тяжкого сепсису та септичного шоку. Даний напрямок лікування реалізують за допомогою гемодинамічної та респіраторної підтримки.

Гемодинамічна підтримка

Інфузійна терапія

Інфузійна терапія - один із початкових заходів підтримки гемодинаміки і насамперед СВ. Її основні завдання у хворих на сепсис:

  • відновлення адекватної тканинної перфузії,
  • корекція розладів гомеостазу,
  • нормалізація клітинного метаболізму,
  • зниження концентрації медіаторів септичного каскаду та токсичних метаболітів.

При сепсисі з ПОН та септичному шоці намагаються швидко (за перші 6 год) досягти наступних значень важливих показників:

  • гематокрит 30%,
  • діурез 0,5 мл/(кгхч),
  • сатурація крові у верхній порожнистій вені або правому передсерді 70%,
  • середній АТ - 65 мм. рт. ст.,
  • ЦВД 8-12 мм. рт. ст.

Величину оптимального переднавантаження підбирають індивідуально, оскільки необхідно враховувати ступінь ушкодження ендотелію та стан лімфодренажу у легенях, діастолічну функцію шлуночків, а також зміни внутрішньогрудного тиску. Об'єм інфузійної терапії вибирають з таким розрахунком, щоб ДЗЛК неперевищувало КОД плазми (профілактика ОЛ) та відбувалося підвищення СВ. Додатково беруть до уваги параметри, що характеризують газообмінну функцію легень (раО2 та раО2/FiO2) та зміни рентгенологічної картини.

Для інфузійної терапії в рамках цілеспрямованого лікування сепсису та септичного шоку практично з однаковим результатом застосовують кристалоїдні та колоїдні розчини.

Всі інфузійні середовища мають як переваги, так і недоліки. На сьогоднішній день, враховуючи результати експериментальних та клінічних досліджень, немає підстав для переваги певного типу.

  • Наприклад, для адекватної корекції венозного повернення і рівня переднавантаження необхідно ввести об'єм кристалоїдів у 2-4 рази більший, ніж колоїдів, що пов'язано з особливостями розподілу розчинів в організмі. ніж у колоїдів. У той же час кристалоїди дешевші, не впливають на коагуляційний потенціал і не провокують анафілактоїдних реакцій. На підставу вищевикладеного, якісний склад інфузійної програми визначають залежно від особливостей пацієнта враховують ступінь гіповолемії, фазу синдрому ДВЗ, наявність периферичних набряків та концентрацію альбуміну у сироватці крові, тяжкість гострого легеневого ушкодження.
  • Плазмозамінники (декстрани, препарати желатину, гідроксиетилкрохмаль) показані при вираженому дефіциті ОЦК. Гідроксиетилкрохмалі зі ступенем заміщення 200/0,5, 130/0,4 і 130/0,42 мають потенційну перевагу перед декстранами в силу меншого ризику ухилення через мембрану та відсутності клінічно значущого впливу на гемостаз.
  • Введення альбуміну при критичних станах можезбільшити ризик смерті. Зростання КОД при його інфузії носить транзиторний характер, а потім в умовах збільшення проникності капілярного русла (синдром капілярної протікання) відбувається подальша екстравазація альбуміну. Можливо, переливання альбуміну буде корисним лише при його концентрації у сироватці менше 20 г/л та відсутності ознак витоку в інтерстицій.
  • Застосування кріоплазми показано при коагулопатії споживання та зниження коагуляційного потенціалу крові.
  • Широке використання донорської еритроцитарної маси необхідно обмежувати через високий ризик розвитку різних ускладнень (ОПЛ, анафілактичні реакції тощо). На думку більшості фахівців, мінімальна концентрація гемоглобіну у хворих з тяжким сепсисом – 90-100 г/л.

Корекція гіпотензії

Низький перфузійний тиск потребує негайного включення препаратів, що підвищують судинний тонус та/або інотропну функцію серця. Допамін або норадреналін – засоби першочергового вибору для корекції гіпотензії у хворих із септичним шоком.

Допамін (допмін) у дозі 2), SvО2 - 70% - допамін або норадреналін,

  • серцевий індекс 2), SvО2 200 - показання визначають індивідуально.

    • Якщо при спонтанному диханні з кисневою підтримкою хворий у свідомості, немає високих витрат на роботу дихання та вираженої тахікардії (ЧСС 90%, то можна утриматися від його переведення на ШВЛ. Однак необхідно уважно стежити за станом хворого. Оптимальне значення SО2 – близько 90% Його можна підтримувати різними способами подачі газу (лицьові маски, носові катетери) в нетоксичних концентраціях (FiО2 60 мм рт ст, SpО2 88-93%, рvО2 35-45 мм рт ст, SvО2 55%).

    Нутритивна підтримка

    Проведення штучноїпоживної підтримки - важливий елемент лікування, один із обов'язкових заходів, оскільки розвиток синдрому ПОН при сепсисі, як правило, супроводжується проявами гіперметаболізму. У подібній ситуації покриття енергетичних потреб відбувається за рахунок деструкції власних клітинних структур (аутоканібалізм), що посилює органну дисфункцію та посилює ендотоксикоз.

    Нутритивну підтримку розглядають як метод профілактики тяжкого виснаження (білково-енергетичної недостатності) на тлі вираженого посилення ката-і метаболізму. Включення ентерального харчування до комплексу інтенсивної терапії попереджає переміщення кишкової мікрофлори, дисбактеріоз, підвищує функціональну активність ентероцитів та захисні властивості слизової оболонки кишківника. Зазначені фактори знижують ступінь ендотоксикозу та ризик вторинних інфекційних ускладнень.

    Розрахунок нутритивної підтримки:

    • енергетична цінність - 25-35 ккал/(кг маси тіла х добу),
    • кількість білка - 1,3-2,0 г/(кг маси тіла х добу),
    • кількість вуглеводів (глюкози) - менше 6 г/кг/добу,
    • кількість жирів -0,5-1 г/кг/добу,
    • дипептиди глутаміну 0,3-0,4 г/кг/добу,
    • вітаміни - стандартний добовий набір + вітамін К (10 мг на добу) + вітаміни В1 і В6 (100 мг на добу) + вітаміни А, С, Е,
    • мікроелементи - стандартний добовий набір + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут за наявності рідкого випорожнення),
    • електроліти - Na+, К+, Са2+ відповідно до балансних розрахунків та концентрації в плазмі.

    При тяжкому сепсисі переваг у ентерального або парентерального харчування немає однакова тривалість органних розладів та терміни респіраторної та інотропної підтримки, рівні рівні летальності. Враховуючи вищевикладене, раннє ентеральне харчування – більшедешева альтернатива парентеральному Використання для зондового харчування сумішей, збагачених харчовими волокнами (пребіотиками) суттєво знижує частоту діареї у хворих з тяжким сепсисом.

    Для ефективного синтезу білка в організмі важливим є дотримання метаболічного співвідношення «загальний азот, г - небілкові калорії, ккал» = 1-(110-130). Максимальна доза вуглеводів - 6 г/(кг маси тілахсут), оскільки введення великих доз загрожує гіперглікемією та активацією катаболізму в скелетних м'язах. Жирові емульсії рекомендують вводити цілодобово.

    Протипоказання до нутритивної підтримки:

    Активований протеїн С не знижує летальність у дітей, пацієнтів з моноорганною дисфункцією, APACHE II 3 Так) через напівпроникну мембрану та видалення надмірної кількості рідини з організму за градієнтом тиску. Гемодіаліз широко застосовують для лікування хворих як з хронічною, так і ГНН. Швидкість дифузії речовин експоненційно залежить від їхньої молекулярної маси. Наприклад, виведення олігопептидів відбувається повільніше за їх синтез.

    Гемофільтрація

    Гемофільтрація – ефективний спосіб видалення речовин з молекулярною масою 5х10 3 – 5х10 4 Та й єдиний спосіб виведення з організму великої групи біологічно активних речовин та метаболітів Метод заснований на конвекційному способі масопереносу. Крім адекватної корекції азотемії, в процесі гемофільтрації добре видаляються анафілатоксини СЗа, С5а, прозапальні цитокіни (ФНП-а, ІЛ-1b, 6 і 8), β2-мікроглобулін, міоглобін, паратгормон, лізоцим (молекулярна 0 -, амілаза (молекулярна маса – 36 000-51 000 Так), креатинфосфокіназа, лужна фосфатаза, трансамінази та інші речовини. При гемофільтрації відбувається видалення амінокислот та плазмових білків (у тому числі імуноглобулінів тациркулюючих імунних комплексів).

    Гемодіафільтрація

    Гемодіафільтрація - найбільш потужний спосіб очищення крові, що поєднує в собі дифузію та конвекцію (ті ГД та ГФ). Додатковий внесок у процес детоксикації робить сорбція патологічних речовин на мембрані фільтра.

    Плазмаферез

    Плазмаферез (плазмаобмін, плазмафільтрація) також розглядають як можливий спосіб корекції генералізованого запалення у хворих з сепсисом і септичним шоком Оптимальним вважають застосування плазмаобміну в постійному режимі з видаленням 3-5 об'ємів плазми і одночасним її заміщенням на свіжозаморожену, аль. При коефіцієнті просіювання 1 у процесі плазмафільтрації відбувається хороше видалення С-реактивного білка, гаптоглобіну, СЗ фрагмента комплементу, 1-антитрипсину, ІЛ-6, тромбоксану-В2, гранулоцит-стимулюючого фактора, ФНП. Використання сорбентів для очищення плазми пацієнта зменшує ризик зараження і знижує вартість процедури, оскільки зникає необхідність застосування чужорідних білків.

    Застосування тривалої інфузії селеніту натрію (селеназу) 1000 мкг/сут ірі в тяжкому сепсисі призводить до зниження летальності.

    Селен – незамінний мікроелемент, значення якого пов'язане з його ключовою роллю в антиоксидаїтних системах клітин. Рівень селену у крові підтримується не більше 1,9-3,17 мкМ/л. Потреба в селені 50 -200 мкг на добу. причому вона залежить від доступності інших антиоксидантів та мікроелементів.

    Селен потужний антиоксидант, компонент глютатіонпероксидази, фосфолінідглютатіонпероксидази, інших оксиредуктаз та деяких трансферів. Глютатіонпероксидаза є найважливішою ланкою ендогенної антиоксидант.

    Протягом останнього часу вивчається ефективність селену прикритичних станах Ці дослідження показали, що основними механізмами дії селену є:

    • пригнічення гіперактивації NF-kB;
    • зменшення активації комплементу;
    • дія його як імуномодулятор, антиоксидант і протизапальний агент
    • підтримка утилізації пероксидів;
    • пригнічення ендотеліальної адгезії (зниження експресії ICAM-1, VCAM-2,
    • Е – селектину, Р – селектину);
    • захист ендотелію від кистородних радикалів (за допомогою селенпротеїну Р, що запобігає утворенню пероксинітриту з О2, та NО).

    Резюмуючи вищевикладене, можна визначити конкретні завдання інтенсивної терапії тяжкого сепсису:

    • Гемодинамічна підтримка ЦВД 8-12 мм рт ст, середній АТ 65 мм рт ст, діурез 0,5 мл/(кгхч), гематокрит 30%, сатурація змішаної венозної крові 70%.
    • Респіраторна підтримка пікового тиску в дихальних шляхах 25).
    • Імунокорекція замісної терапії пентаглобіном.
    • Профілактика тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
    • Профілактика утворення стрес-виразок органів шлунково-кишкового тракту; застосування інгібіторів протонного насоса та блокаторів Н2-рецепторів гістаміну.
    • Замісна терапія ГНН.
    • Нутритивна підтримка енергетична цінність харчування 25-30 ккал/кг маси тіла х добу), білок 1,3-2,0 г/(кг маси тіла х добу), дипептиди глутаміну 0,3-0,4 г/(кг х добу ), глюкоза - 30-70% від небілкових калорій, за умови підтримки глікемії