Лікування ВІЛ-інфекції

Мета лікування при ВІЛ-інфекції - максимальне продовження життя хворого та збереження його якості. Тривалість життя без лікування у дітей у 30% випадків становить менше 6 місяців, при проведенні терапії 75% дітей доживають до 6 років та 50% – до 9 років.

Слід проводити комплексну строго індивідуалізовану терапію хворих на ВІЛ-інфекцію, з ретельним підбором антиретровірусних препаратів, своєчасним лікуванням вторинних захворювань. План лікування будують з урахуванням стадії патологічного процесу віку хворих.

Лікування проводять за трьома напрямками:

вплив на вірус за допомогою протиретровірусних препаратів (етіотропний);
хіміопрофілактика опортуністичних інфекцій;
лікування вторинних захворювань

В основі призначення протиретровірусних препаратів є вплив на механізми реплікації ВІЛ, які безпосередньо пов'язані з періодами життєдіяльності вірусу.

Застосовують чотири класи протиретровірусних препаратів, які пригнічують реплікацію вірусу на різних етапах його життєвого циклу. До перших двох класів відносять нуклеозидні та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази. Ці препарати порушують роботу вірусного ферменту – зворотної транскриптази, за допомогою якого відбувається перетворення РНК ВІЛ на ДНК. До третього класу відносять інгібітори протеаз, які діють на етапі збирання нових вірусних частинок, перешкоджаючи формуванню повноцінних віріонів, здатних інфікувати інші клітини господаря. Нарешті, до четвертого класу входять препарати, що перешкоджають прикріпленню вірусу до клітин-мішеней – інгібітори фузії, інтерферони, індуктори інтерферону – циклоферон (меглуміну акридонацетат).

Монотерапію застосовують тільки якхіміопрофілактики передачі вірусу від матері дитині у перші 6 тижнів життя. При цьому хіміопрофілактику дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, починають у перші 8-12 годин життя та проводять азидотимідином. Препарат у сиропі дають внутрішньо в дозі 2 мг/кг кожні 6 год. При неможливості прийому внутрішньо азидотимідин вводять внутрішньовенно з розрахунку 1,6 мг/кг кожні 6 год. мг/кг (якщо мати не отримувала хіміопрофілактику під час вагітності та/або пологів – з першої доби).

В інших випадках при лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей потрібно використовувати комбінації протиретровірусних препаратів різних класів. Перевагу віддають комбінованої високоактивної (агресивної) терапії трьома препаратами, що включає різні поєднання інгібіторів зворотної транскриптази та інгібіторів протеази.

Критерієм ефективності терапії служить підвищення CD4+ Т-лімфоцитів не менше ніж на 30% вихідного рівня через 4 міс від початку терапії у хворих, які раніше не отримували протиретровірусних препаратів, та зниження вірусного навантаження в 10 разів через 1-2 місяці лікування. До 4 місяців вірусне навантаження повинне знизитися не менше ніж у 1000 разів і до 6 місяців - до невизначеного рівня. Що стосується клінічних критеріїв ефективності лікування, то внаслідок повільної динаміки ВІЛ-інфекції прогресування захворювання або поява вторинного захворювання протягом перших 4-8 тижнів терапії не завжди є ознакою її неадекватності і не може бути достатньо об'єктивним.

Не менш відповідальне завдання при лікуванні хворих на ВІЛ-інфекцію - придушення умовно-патогенної (опортуністичної) флори, що ускладнює перебіг основного захворювання та загрозливе для життя хворого. З цією метою широко застосовуютьантибактеріальні препарати, включаючи різні антибіотики, сульфаніламіди та ін.

Для лікування ВІЛ-інфекції застосовується специфічна антиретровірусна терапія. Метою комбінованої (високоактивної) антиретровірусної терапії (ВААРТ) ВІЛ-інфекції є максимальне пригнічення реплікації вірусу до невизначеного рівня на максимально тривалий термін, збереження або відновлення функцій імунної системи, а також попередження прогресування захворювання та розвитку ускладнень ВІЛ-інфекції.

Правильно підібрана перша схема терапії дає найкращий ефект, і може перебувати у ньому багато років. При неправильно підібраних препаратах виникає необхідність у заміні терапії. З кожною наступною заміною препаратів ефективність антиретровірусної терапії знижується на 20-30%.

Це має особливе значення у лікуванні ВІЛ-інфікованих дітей, оскільки кількість антиретровірусних препаратів у дитячій практиці обмежена.

Нині у світі існують такі основні рекомендації щодо лікування дітей із ВІЛ-інфекцією:

За досвідом роботи найбільш прогресивними з перерахованих вище вважаються американські рекомендації, засновані на результатах останніх клінічних досліджень. Європейські рекомендації підсумовують досвід лікування ВІЛ-інфекції у дітей, накопичений у Європейських країнах. Підходи до тактики лікування ВІЛ-інфекції в Американських та Європейських рекомендаціях дуже схожі.

Абсолютним показанням для початку ВААРТ є клінічні прояви ВІЛ-інфекції та (або) виражений імунодефіцит.

Приймаючи рішення про застосування специфічної терапії, лікар повинен враховувати те, що ВААРТ призначається дитині довічно (безперервне лікування), що включає не менше трьох препаратівз режимом прийому 2-3 десь у день. Тому ВААРТ повинна призначатися тільки за показаннями, враховуючи індивідуальні особливості кожної дитини та перебігу ВІЛ-інфекції в кожному окремому випадку.

Таким чином, ВААРТ має призначатися кваліфікованим спеціалістам лише за абсолютними показаннями, при підготовленості сім'ї дитини до початку терапії. Запорука успіху антиретровірусної терапії - бажання батьків лікувати свою дитину і суворе виконання ними призначень лікаря.

Необгрунтоване призначення ВААРТ може значно знизити якість життя дитини.

Діти першого року життя основним критерієм призначення терапії є ступінь імуносупресії. Рівень вірусного навантаження у немовлят не є показанням для призначення ВААРТ.

Кількість РНК ВІЛ у грудних дітей значно вища, ніж у старших дітей та у дорослих, а клінічні прояви ВІЛ-інфекції можуть бути досить мізерними. Рівень вірусного навантаження ВІЛ не є прогностичним критерієм перебігу хвороби у дітей першого року життя.

У той же час важкий імунодефіцит, незалежно від рівня вірусного навантаження, є прогностично несприятливою ознакою і є показанням для призначення ВААРТ.

Показання до ВААРТ у дітей віком до 12 місяців (Посібник з антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей, CDC 2005 р.)