Лістеріоз у вагітних
Щодо частоти листериозу у вагітних жінок є суперечливі відомості. За Breuning і Fritzsche, серед 3246 дітей, що народилися, смертність від листериозу (точно встановленого) - 0,154%, а по Alex, на 6000 дітей - 2%.
Cech і Sima, обстеживши жінок із обтяженим акушерським анамнезом, встановили наявність листериозу у 7,6% випадків. На подібному контингенті вагітних Л. Д. Ярцева виявила листеріоз у 9%. Приблизно такі ж цифрові дані отримала Н. Н. Євтушенко. А. С. Єршова у жінок, в анамнезі яких були викидні, встановила позитивні серологічні реакції на листериоз у 15,4% випадків.
Значення захворювання на листеріоз для перебігу та результату вагітності значною мірою було виявлено роботами Potel, Seeliger, Flamm, П. П. Сахарова та Є. І. Гудкової та ряду інших дослідників. Збудником хвороби є бактерія, названа Listeria monocytogenes. Представляють великий інтерес дані, отримані Г. В. Бродським при експериментальному пероральному зараженні кролицьої культурою листерії. Внутрішньоутробне ураження плода цією інфекцією спостерігалося при тривалому (до 7 місяців) інтервалі між часом зараження та часом настання вагітності. У цих же кролиць при повторній вагітності наставало захворювання плода, причому в ряді спостережень вогнищеві зміни у внутрішніх органах його були ще більш виражені, ніж у плодів при першій вагітності.
Лістеріоз зустрічається у гризунів, комахоїдних, свиней, овець, кіз, великої рогатої худоби, коней, лисиць, собак, кішок та птахів. Зараження може походити від вживання молока та м'яса хворих на листериоз тварин, а також інших інфікованих продуктів харчування. Вважається, що інфекція не передається від людини до людини (крім внутрішньоутробного зараження плода). Однакможливість інфікування листериями навколоплідних вод, а також виділення збудника з меконієм становить відому небезпеку для обслуговуючого персоналу та здоров'я новонароджених. Це слід враховувати у повсякденній роботі в акушерському стаціонарі.
Зараження можливе також шляхом вдихання інфікованого пилу з їжею (курячі яйця, де листерії розмножуються, не виробляючи їх псування), а також при роботі зі шкірами, взуттям, зі шкірками тварин, на фабриці мила.
Вхідними воротами листеріозної інфекції є рот та носоглотка, мигдалики, кон'юнктива ока та травний тракт; допускається можливість зараження через статеві шляхи (хоча в експерименті такий шлях зараження поки не підтверджено). Надалі через лімфатичні шляхи, листерії можуть проникнути в кров, викликаючи бактеріємію та сепсис з ураженням центральної нервової системи, різних органів, плаценти та плода (при вагітності).
Вагітність знижує як місцеву резистентність сечостатевого тракту, а й загальну резистентність до інфекції; нешкідливі для невагітної тваринної кількості листерії при вагітності у них можуть викликати летальну інфекцію.
Розрізняють 4 клінічні форми листериозу: 1) ангінозно-септичну; 2) нервову; 3) септико-гранулематозну (у плодів та новонароджених); 4) око-залізисту. Захворювання може бути гострим, підгострим, хронічним та абортивним. Майже як правило, в акушерстві доводиться стикатися з інфекцією, що латентно протікає. При постановці діагнозу листериозу у вагітних мають бути в комплексі враховані дані клініки, анамнезу, епідеміологічні особливості та результати лабораторних досліджень.
Симптоматологія листериозу неоднакова при різній клінічній формі хвороби. У вагітних на особливу увагу заслуговують банальні«грипозні» явища, повторні пієліти та обтяжений акушерський анамнез: мимовільне передчасне переривання вагітності, мертвіння, рання дитяча смертність новонароджених та аномалії розвитку плода.
Іноді у вагітних хвороба проявляється проносами, нападами ядухи, раптово виникли лихоманкою і ознобом. Під час пологів нерідко спостерігаються забарвлені, брудні навколоплідні води, слабкість пологової діяльності, а після пологів у окремих жінок - облисіння. Часто спостерігається лихоманка за кілька годин до пологів або під час пологів, що, можливо, є реакцією материнського організму на інфекційне вогнище в матці (інфікована плацента та плід). Після пологів температура зазвичай стає нормальною.
А. С. Чистовичем при обстеженні 50 вагітних і породіль, хворих на листериоз, у 16 виявлені симптоми органічного ураження головного мозку і у 15 - астенічне стан з невротичним компонентом.
У дітей, що народилися живими, хворих на листериоз, іноді виявляється клінічна картина сепсису, іноді - аспіраційної пневмонії, а при рентгенографії черепа - кальцифікати в мозку. На шкірі нерідко є висипання геморагічного характеру у вигляді розеол або дрібних вузликових утворень рожевого або синюватого кольору. Майже зазвичай, підвищена температура. Іноді, відзначається збільшення печінки та селезінки, виникають явища менінгоенцефаліту, розлади дихання, ціаноз, глухота серцевих тонів. Клінічна картина хвороби часто нагадує внутрішньочерепну травму з тією різницею, що на перший план виступають явища інтоксикації, а не симптоми збудження.
Лабораторна діагностика листериозу полягає в наступному:
1. Виявлення листерії в посівах з кон'юнктив, що відділяється, зіва, носоглотки, виділень зі статевих шляхів та іншихдільниць первинного впровадження інфекції; Літерії виявлялися також у крові при післяпологовій кровотечі, у сечі у вагітних, у меконії у новонароджених, у навколоплідних водах, у лохіях, у плаценті, у зіскрібку з матки, в органах плода, особливо в мозку.
2. В аналізах крові можна виявити моноцитоз, мононуклеоз (лімфоцитоз), лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, зниження відсотка полінуклеарів.
3. У спинномозковій рідині відзначається цитоз, в основному за рахунок лімфоцитів, у посіві ліквору – зростання культури листерії; спостерігається зменшення цукру у спинномозковій рідині.
4. При патологоанатомічному та гістологічному дослідженнях найбільш значні зміни виявляються у печінці, селезінці, лімфатичних вузлах, серці, центральній нервовій системі та мозкових оболонках, матці (плаценті) та у внутрішніх органах новонароджених. Характерним є виявлення так званих листериом - сірувато-білих або жовтуватих гранульозних вузликів, що складаються з скупчення в центрі листерії, частково фагоцитованих, та наявності на периферії великої кількості ретикулярних та мононуклеарних клітин, а також ядерного детриту. У плода виявляють ознаки септицемії, часто – значні зміни у дихальному та травному трактах та запалення середнього вуха; у плаценті при листериозі спостерігаються запальні явища, що сягають флегмонозних.
5. Серологічна діагностика полягає у постановці реакції аглютинації та реакції зв'язування комплементу з листериозним антигеном. Однак діагностична оцінка результатів серологічних реакцій зустрічає великі труднощі, пов'язані з різноманітною антигенною структурою збудника, з наявністю антигенної спорідненості між листеріями та іншими видами мікроорганізмів та з технічними умовамиперебігу реакцій. Тому говорити про листериоз за даними серологічних реакцій можна лише орієнтовно і тільки тоді, коли одночасно випадають позитивними реакція аглютинації та реакція зв'язування компліменту або при повторних дослідженнях спостерігається наростання титру антитіл не менше ніж на два розведення, а також якщо реакція аглютинації позитивна у розведенні 400 і більше, а реакція зв'язування компліменту - у розведенні 1: 10 і більше.
За матеріалами А. П. Єгорової, діагностично важливими є такі дані серологічного дослідження: а) одночасна присутність О- та Н-аглютинінів та комплементзв'язуючих антитіл; б) виразне наростання титрів в обох або в одній із реакцій; в) при негативній РСК-виразне наростання О-і Н-аглютинінів. Високі титри антитіл (1:1600 і вище РА і 1:80 і вище РСК) спостерігаються, зазвичай, при поточної інфекції і, отже, дають право поставити діагноз. Серологічні реакції у низьких титрах без додаткового доказу листеріозної інфекції діагностичного значення не мають.
При вагітності проводиться комбіноване лікування листериозу антибіотиками та сульфаніламідами. Найбільш ефективними є антибіотики тетрациклінової групи (ауреоміцин, тераміцин та ін.). Вони призначаються протягом 10 днів, після чого дається сульфадимезин по 0,5 4 рази на день протягом 7 днів. Протягом вагітності (залежно від її терміну на початку лікування) проводиться від 1 до 3 курсів лікування, причому при повторних курсах призначається лише сульфадимезин.
Таке лікування хворих на листериоз, проведене Л. Д. Ярцевою у 112 вагітних (при порівнянні його результатів з ускладненнями в групі не лікованих 109 вагітних, хворих на листериоз), знизило частоту невиношування вагітності з 44,9 до 8%,тобто в 5,6 рази, частоту перинатальної смертності - з 33,7 до 9,1%, тобто в 3,5 рази, і частоту каліцтв плода - з 4,3 до 1,9%, т. е. в 2,5 рази. Найкращі результати були отримані у тих вагітних, лікування яких було розпочато у перші 3 місяці вагітності.