Люмбальна пункція у дітей
Дослідження спинномозкової рідини(СМР) необхідне для підтвердження діагнозу менінгіту, енцефаліту та субарахноїдального крововиливу, а також допомагає в діагностиці демієлінізуючих, дегенеративних, колагенно-судинних захворювань, виявленні пухлинних клітин у субарах. Підготовка пацієнта до люмбальної пункції має значення для успішного проведення дослідження. Досвідчений помічник лікаря допомагає пацієнтові прийняти потрібне положення, а також утримує та заспокоює його під час дослідження. Пацієнт повинен лежати на боці під час дослідження, ретельно очищають шкіру за допомогою йоду, спирту і обкладають місце пункції стерильними серветками.
Лікар повинен бути в медичному халаті і рукавичках. Асистент згинає шию та ноги пацієнта для збільшення міжхребцевих проміжків. Найкраще місце проколу при люмбальній пункції (ЛП) - проміжок LIII-LIV або LIV-LV - визначається при проведенні уявної горизонтальної лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Анестезію шкіри та тканин, що глибше лежать, виконують за допомогою ін'єкції місцевих анестетиків або накладаючи на шкіру за 30 хв до початку дослідження спеціальний пластир, що містить місцеві анестетики — лідокаїн і прилокаїн (ЕМЛА). Для ЛП використовують гостру голку зі скошеним кінцем, калібром 22 G, довжиною 2,5-5,0 див з мандреном. Голку вводять у горизонтальній площині, потім направляють кілька вгору. Мандрен часто видаляється, голка вводиться повільно, щоб не пропустити момент попадання голки в cyбарахноїдальний простір.
Момент проходження голкичерез тверду мозкову оболонку та попадання в субарахноїдальний простір відчувається як провал. Тиск спинномозкової рідини можна визначити манометром; в нормі в положенні лежачи, у розслабленому станівоно становить приблизно 100 мм водн. ст. Коли пацієнт лежить на боці у зігнутому положенні, тиск СМР варіює від 60 до 180 мм водн. ст. Тиск СМР найчастіше підвищується, якщо пацієнт кричить, не вступає в контакт із лікарем і чинить опір під час ЛП. При вимірюванні тиску СМР максимально правильний результат можна отримати, якщо дитина лежить у зручному положенні, голова і ноги розігнуті. У новонароджених пункція можлива у вертикальному положенні, оскільки зниження вентиляції та порушення перфузії, що призводять до зупинки дихання, у цій віковій групі найчастіше виникають у положенні лежачи.
Протипоказання люмбальної пункціївключають: 1) підвищення ВЧД, підозра на об'ємне утворення головного або спинного мозку; стан пацієнта (у поодиноких випадках), 4) інфекційні ураження шкіри в ділянці люмбальної пункції, 5) тромбоцитопенію.
У першому випадку післялюмбальної пункціїможливе транстенторіальне вклинення або вклинення мигдалика мозочка у великий потиличний отвір. До проведення люмбальної пункції потрібне дослідження очного дна для виключення набряку диска зорового нерва.
У другому випадкувиявляютьсятакі симптоми, як децеребраційна ригідність або декортикаційна поза, генералізовані тонічні судоми, патологічні зміни розміру зіниці та реакції зіниці на світло, відсутність окулоцефалічної реакції та стійка девіація очей. Вклинення також поєднується з дихальними порушеннями, включаючи гіпервентиляцію, дихання Чейна-Стокса, атактичне дихання, апное та зупинку дихання. Цим дітям потрібна невідкладна терапія, внутрішньовенне введення антибіотиків (відповідно доз передбачуваним збудником) та транспортування до палати інтенсивної терапії; до стабілізації стану та застосування методів нейровізуалізації ЛП протипоказана. ЛП - основна діагностична процедура у дітей з підозрою на бактеріальний менінгіт без ознак сепсису і шоку або симптомів вклинення мозку.
Оскільки стан дитини з нелікованимбактеріальним менінгітомможе швидко погіршуватися, зволікання з люмбальною пункцією та адекватною антибіотикотерапією до отримання результатів КТ може негативно вплинути на прогноз (що варіює від одужання до тяжких ускладнень та летального результату).
У третьому випадку, рідкісні ситуації,люмбальна пункціятимчасово відкладається, якщо пацієнт перебуває в критичному стані, оскільки ця процедура може спровокувати зупинку серця та дихання. У цих випадках беруть кров для посіву, призначають антибіотики та підтримуючу терапію. При стабілізації стану ЛП можлива без шкоди здоров'ю пацієнта.
У четвертому випадку, якщо необхідно термінове дослідження спинномозкової рідини у пацієнта з інфекційним ураженням шкіри в місці люмбальної пункції, показана пункція Шлуночків або великої цистерни досвідченим лікарем.
У п'ятому випадкутромбоцитопеніязі зниженням вмісту тромбоцитів менше 20x109/л може спричинити неконтрольовану кровотечу в субарахноїдальний або субдуральний простір.
Забарвлення за Грамом необхідне за підозрина бактеріальний менінгіт. Забарвлення на кислотостійкі бактерії (за методом Циля-Нельсена) показане за підозри на туберкульозний або грибковий менінгіт. Проводиться посів ліквору на відповідні середовища залежно від клінічних даних та результатів дослідження СМР.
У норміспинномозковарідина не містить еритроцитів. Їх наявність вказує на порушення техніки проведення люмбальної пункції (травма судини, так звана колійна кров) або субарахноїдальний крововилив. У разі домішки крові у СМР необхідно терміново центрифугувати ліквор. Світла надосадова рідина вказує на травматичне проведення ЛЗ, а ксантохромна – на субарахноїдальний крововилив. Якщо в процесі проведення ЛП кров'яниста СМР поступово стає світлою, це вказує на те, що вона містить колію. Наявність вилужених еритроцитів не дозволяє диференціювати колійну кров та субарахноїдальний крововилив. Причинами ксантохромії, крім субарахноїдального крововиливу, можуть бути гіпербілірубінемія, каротинемія і значне підвищення рівня білка в СМР.
У нормі рівеньбілка у спинномозковій рідиніваріює від 40-60 мг/дл у дітей до 120 мг/дл у новонароджених. У нормі рівень білка в спинномозковій рідині знижується до нормальних значень, притаманних дітей, до 3 міс. життя. Підвищення рівня білка можливе при багатьох захворюваннях, включаючи інфекції, аутоімунні, судинні та дегенеративні захворювання, а також пухлини головного та спинного мозку. Домішка колійної крові в СМР призводить до підвищення рівня білка приблизно на 1 мг/дл на кожну 1000 еритроцитів на 1 мкл. Підвищення рівня IgG у СМР, який у нормі становить приблизно 10 % від вмісту загального білка в лікворі, спостерігається при підгострому склерозуючому паненцефаліті, постінфекційному енцефаломієліті та, в деяких випадках, при розсіяному склерозі. При підозрі на розсіяний склероз показано дослідження олігоклональних антитіл у лікворі.
Рівеньглюкози в спинномозковій рідиністановить приблизно 60% рівня глюкози в крові у здорової дитини. Для тогощоб уникнути помилок в інтерпретації співвідношення рівня глюкози в крові та спинномозкової рідини при підозрі на менінгіт, рекомендується дослідження рівня глюкози в крові до ЛП, поки дитина перебуває у відносно спокійному стані. Зниження рівня глюкози в СМР виявлялося при дифузному ураженні менінгеальних оболонок, особливо при бактеріальному та туберкульозному менінгіті. Крім того, поширені неопластичні процеси із залученням менінгеальних оболонок, субарахноїдальний крововилив, грибковий менінгіт і, в деяких випадках, асептичний менінгіт можуть спричинити зниження рівня глюкози у лікворі.
Можливе дослідження дослідження спинномозкової рідини для виявлення специфічних антигенів (наприклад, реакція аглютинації), а також для виключення метаболічних захворювань (наприклад, визначення рівня лактату, амінокислот, ендолази).