Лоренцо Ваніні - Реставрація передніх зубів
Професор Лоренцо Ваніні, Італія
Реставраційна стоматологія нового тисячоліття стає дедалі консервативнішою, і це тенденція дуже влаштовує як стоматолога, і його пацієнта.
Сучасна адгезивна техніка, завдяки мікрогібридним складам останнього покоління, дозволяє навіть у випадках сильних втрат зубної тканини, наприклад, при карієсі або травмах, зберегти якнайбільше тканини зуба, що залишилася.
Це дозволяє, своєю чергою, домогтися продовження життєвого циклу пошкоджених зубів, проти традиційними, більш руйнівними методами, наприклад, металевими чи керамічними коронками. Ці консервативні рішення дозволяють нам досягти естетичних результатів, які можна порівняти з результатами протезування або в кілька разів перевершують їх.
Нинішні мікрогібридні композити мають фізичні властивості, що перевершують властивості композитів, що використовувалися в минулому. Вони краще відповідають функціональним вимогам і дозволяють зберігати характеристики натуральної зубної тканини протягом тривалого періоду. Система "Enamel Plus HFO" (виробництва компанії Міцеріум, Італія) включає універсальні дентини та емалі, кожна з яких має різні оптичні властивості, призначені для моделювання природних тканин, з тим, щоб отримати більш реалістичне відтворення природної тканини.
Ще ж більше, ніж у матеріалі,лікар потребує техніки,заснованої на чіткому зв'язку та стандартній покроковій практиці. Це спростовує думку про те, що успішний результат відновлення передніх зубів нібито насамперед є наслідком естетичної та мистецької обдарованості того чи іншого лікаря. Таке ставлення наводитьдо імпровізацій, наприклад, до імітації природної тканини безпосередньо під час лікування пацієнта, а іноді закінчується розчаруванням. Набагато реалістичніше слідувати відомому раціональному методу, отриманому експериментальним шляхом більш ніж за 20 років досліджень та клінічних випробувань. Цей метод необхідно ретельно вивчити; він вимагає терпіння, а також вправ зі штучними та віддаленими зубами.
Визначення кольору
Найважливіші стадії методу - визначення кольору і заповнення таблиці кольорів.
Працюючи із зубами, необхідно виділяти п'ять аспектів: насиченість, яскравість, інтенсивність, опалесценцію та характеризацію.
Спочатку визначаєтьсябазова насиченість(колірний відтінок) по внутрішньому дентинному тілу. Система має чотири кольори: А, В, С та D. Маючи на увазі, що відтінок А є середнім відтінком натуральних зубів, ми розробили Універсальні Дентини (UD) з сімома відтінками (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6) ). Базовий відтінок зубів (ВС) визначає середній відтінок від шийки зуба до різця та співвідноситься з віком пацієнта. У молодих пацієнтів найчастіше зустрічається відтінок 1-2 (UD1-UD2), у дорослих – з 2 по 3 (UD2-UD3), а у літніх пацієнтів – 3-4 (UD3-UD4). У лівій колонці Таблиці Квітів (Colour Chart) показано чотири базові відтінки (ВС - 1, 2, 3, 4), а в правій - зазначені назви мас, що існують у семи відтінках.
Потім визначаєтьсяяскравість, яка зумовлює ступінь свічення відтінку: чорний має нульове свічення, а білий - максимальне свічення. Значення залежить від товщини, вмісту води та мінералізації емалі. Чим товстіший шар емалі, чим менша його мінералізація, тим більша яскравість для даного зуба, - наприклад, у дітей з гіпсово-білим кольором зубів.
Навпаки, у пацієнтів похилого віку емаль стоншується, відкриваючи більш мінералізовані шари, що виглядають як скло з превалюючим сірим кольором. Ми розрізняємо три види емалі (діти, дорослі та літні пацієнти): висока яскравість (GE 3), середня яскравість (GE 2) та низька яскравість (GE 1). Таблиця кольорів містить три значення (1, 2, 3), які відповідають низькій (1), середній (2) та високій (3) яскравості емалі. Ці три номери представлені тональностями від сірого (1) до холодного білого (2) та молочно-білого (3) для запам'ятовування відповідності до значення. Найкращою областю визначення цього значення є середня третина.
У третю чергу визначаєтьсяінтенсивність, що класифікується за чотирма групами, за такими формами: плями, хмари, сніжинки та горизонтальні смуги. Ці групи розташовані в Таблиці кольорів для кращої класифікації. Білі насичені плями знаходяться в областях гіпомінералізованої емалі та зустрічаються на зубній тканині дітей та молодих людей. У Таблиці Квітів для класифікації цієї форми вказані номери 1, 2, 3 та 4; літери W-M позначають відтінки білого, які у натуральних зубів: W - холодний білий, М - тепліший молочний відтінок. Пропоновані маси для відтворення цих відтінків: IW (холодний білий) та IM (теплий білий). Інтенсивність може бути у всіх трьох областях зуба (шийка, середня частина, різцева частина).
У четверту чергу визначаєтьсяопалесценція. Опалесценція залежить від призматичної структури емалі, яка визначає феномен внутрішнього відображення та вказує короткі хвилі світла, що відповідають за сіро-блакитні ефекти, типові для різцевої ділянки. Номери 1, 2, 3, 4 та 5 відносяться до груп, що поділяють форми опалесценції; з ними необхідно звірятися щодо кольору. B-G-A відноситься до відтінківопалесценції натуральних зубів: В (блакитний), G (сірий) та А (бурштин). Маси складів для відтворення: ОВ (блакитний), OG (сірий) та ОА (бурштиновий). Опалесценція зустрічається лише у різцевій третині зуба (міжпроксимальна та гранична області).
У п'яту та останню чергу визначаєтьсяхарактеризація. Нам необхідно розглянути дві характеристики дентину (1 і 2) і три характеристики емалі (3, 4, 5). Дентин та емаль необхідно персоналізувати за допомогою відтінку, починаючи від білого до бурштинового (1, 2, 3) та від жовтого до коричневого (4, 5). Номери 1, 2, 3, 4, 5 відносяться до груп, що визначаються, згідно з характеристикою, вказаною на звороті Таблиці Квітів; кожен номер представлений тональністю кольорів, яка зустрічається у натуральних зубів. Літери W-A-Y-B представляють тональності, характерні для натуральних зубів (білий, бурштиновий, жовтий, коричневий). Маси складів для відтворення: OW (чіткий білий), IW (холодний білий), IM (молочний білий), ОА (бурштиновий), SW (насичений білий), SY (насичений жовтий) та SB (насичений коричневий). 1 і 3 - зустрічаються в різцевій третині; 2 - зустрічається в середній третині та шийці зуба, 4 і 5 - зустрічаються у всіх областях коронки (шийка, середня частина, різці).
Підготовка порожнини
Для правильної підготовки межі порожнини необхідно врахувати еластичність матеріалу, що використовується для реставрації, ставлення до призм емалі та естетичну інтеграцію. Для високоеластичних мікрогібридних складів (модуль Юнга 4 Gpa) використовувалися довгі фаски з естетичних причин. Цей тип підготовки не підходить мікрогібридних складів, т.к. вони жорсткіші (модуль Юнга 15 Gpa) і межа складу була надто тонкою, могла б відколотися.
Більш того, для отримання кращого співвідношенняопору між кордоном складу та емалевими призмами довгих фасок слід уникати.
Пропонована підготовка порожнини для досягнення гарного співвідношення механічних та естетичних властивостей відновлення включає вестибулярну міні-фаску, а також міжпроксимальну та піднебінну межу в 90°.
Маленька фаска забезпечується товщиною алмазного бору кулястої форми, а межа 90° повинна забезпечуватися алмазним бором з конусоподібною робочою частиною. Поверхня повинна бути оброблена алмазними борами із зернистістю 40 мікрон і відполірована силіконовими головками для повного знищення призм, що не підтримуються емаллю.
Для досягнення правильних результатів кращою технікою є техніка, що дозволяє імітувати анатомію зуба, відтворюючи емаль, протеїновий шар та дентинне тіло адекватної товщини, що коректно відтворює характеристики прозорості мас, що використовуються.
Спочатку наноситься "піднебінна емаль", після чого наноситься міжпроксимальна емаль. Необхідна стабільна піднебінна поверхня, якій надано остаточну форму для побудови шару емалі і додавання інших шарів. Для цього нам необхідно створити силіконовий зліпок безпосередньо в ротовій порожнині або за допомогою зняття воскових відбитків при діагностуванні. Після обрізання зліпка до розмірів, що цікавлять нас, необхідно перевірити його адаптацію. Проводиться протруювання порожнини, нанесення бонда та його активація. Після цього проводиться нанесення Основної емалі (GE) безпосередньо на зліпок, що утримується рукою, оберігаючи композит від джерела світла, який міг би прискорити полімеризацію. Після створення піднебінної стінки зліпок можна прибрати, після чого встановлюється прозора матриця та дерев'яний клин. Побудова міжпроксимальноїстінки виготовляється в такий спосіб. На цій стадії необхідно провести перевірку товщини, стежачи за тим, щоб не перевищити товщину емалевого шару 0,4 мм, т.к. дана товщина є найкращою для контролю різниці рефракційних індексів між натуральною емаллю та емаллю складу.
Для відновлення протеїнового шару необхідно нанести дуже тонкий шар Glass Connector, стежачи за тим, щоб не торкнутися межі порожнини; потім слід полімеризація. Glass Connector – текучий матеріал молочно-білого кольору з високим ступенем флюоресценції, що модулює дифузію світла від емалі до дентинного тіла.
При побудові дентинного тіла перший шар дентину повинен мати більш сильну насиченість, ніж базовий. Це необхідно, тому що подальше нанесення емалі сильно зменшить внутрішню хроматичну силу. Дентинне тіло має створити внутрішній хроматичний склад з десатурацією від шийки до різцевої області та від піднебінної - до вестибулярної області. Цього можна досягти, використовуючи сегментну стратифікацію трьох різних відтінків: від двох верхніх до нижнього, що завершує. Якщо верхній відтінок позначений як 1, стратифікація повинна починатися від межі цервікальної порожнини з UD3; потім необхідно нанести UD2, частково досягаючи різцевої області; потім UD1 покриваються всі дентинні шари та різцева область, де моделюються дентинні мамелони. Це закінчене дентинне тіло покривається тонким шаром Glass Connector. При необхідності одержання характеристик дентинного тіла (1 та 2) або межі (3) необхідно використовувати маси білого кольору (OW, IW) або янтарного кольору (ОА).
Масу OBN у борозенках між маммелонами необхідно наносити обережно. Вона має досягати різцевої частини над маммелонами для відтворення тіньового ефекту. Ця маса наноситьсяплоских пензля. Відтінки насиченості (IW, IM) досягаються в тонкому шарі і наносяться інструментами невеликої площі до нанесення емалевої вестибулярної маси. Анатомічна стратифікація отримує завершення за допомогою нанесення вестибулярної емалі, яка покриває всі наявні маси.
Оздоблення, полірування та догляд
Оздоблення усуває надлишки матеріалу і дозволяє отримати характеристики поверхні, які неможливо створити стратифікацією за допомогою кисті або шпателя. Для цього можна використовуватибори з червоним кільцем, як оливы. Для міжпроксимальних областей пропонуються абразивні смужки з металу і паперу, з нанесеною на них алмазною пастою. На цьому етапі поверхня повинна бути оброблена силіконовими інструментами. Їх абразивність калібрується щодо складу, і вони мають бути чистими. Для відтворення мікротектури необхіднінизькошвидкісні карборундові бори.
Фаза полірування не повинна руйнувати поверхню або робити її плоскою. Кращий інструмент - колесо з козячої щетини, просочене алмазною пастою: 3 мікрони (Shiny А) і 1 мікрони (Shiny В). Для надання поверхні блиску і догляду пропонується паста з оксиду алюмінію (Shiny С), що наноситься за допомогою повстяного колеса.
Правильна реставрація передніх зубів за допомогою мікрогібридного композиту, з наступним відходом під час періодичних візитів (коли проводиться повторне полірування, догляд тощо), вважається більш сприятливою, ніж носіння коронок, які дають менш сприятливий естетичний прогноз через руйнувань зубної тканини та тканин пародонту.